老年心力衰竭簡介

心力衰竭是由于心室功能不全引起的一種臨床綜合癥，通常，這種損害源于收縮功能不全。所以心力衰竭多以心輸出量降低為主。在這種情況下，心室射血量降低主要臨床表現(xiàn)為一個(gè)大的，擴(kuò)張的心臟和降低的射血分?jǐn)?shù)，較為少見的是舒張功能不全。其心室充盈不足源于室壁順應(yīng)性降低、但多數(shù)不擴(kuò)大。心力衰竭這個(gè)詞是指心臟活動(dòng)的突然及完全的終止。然而，在實(shí)際上心臟活動(dòng)并未突然停止。心臟衰竭是緩慢發(fā)生常超過數(shù)年，即是心臟不能有效地工作。

老年心力衰竭病因

（1）感染性疾病尤其是呼吸道感染，占誘因的首位，患肺炎的老年人97%死于心衰。

（2）心律失常尤其是快速性心律失常，如室上性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)等可增加心室率，減少心室充盈時(shí)間，增加心肌耗氧量等，快速性心律失常是心衰的重要誘因之一。

（3）輸血、輸液或攝鹽量過多。

（4）體力過勞、精神壓力過重及情緒激動(dòng)。

（5）環(huán)境、氣候的急劇變化。

（6）治療不當(dāng)，如洋地黃類藥物用量不足、過量或中毒、利尿過度等。

（7）嚴(yán)重貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、肺栓塞等。

（8）抑制心肌收縮力的藥物影響如β-受體阻滯劑、奎尼丁、異搏定、雙異丙吡胺等。

老年心力衰竭癥狀

（1）出現(xiàn)消化道癥狀。心衰往往伴有內(nèi)臟瘀血，使患者出現(xiàn)不同程度的消化道癥狀，通常表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等，嚴(yán)重者可致胃腸道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便等。

（2）精神癥狀突出。心衰時(shí)常伴有失眠、焦慮不安，或嗜睡、表情淡漠、呆滯等。這與心衰時(shí)心臟排血減少，腦細(xì)胞缺氧有關(guān)。

（3）夜尿增多。這是因?yàn)榘滋旎顒?dòng)增多，回心血量相對(duì)不足，心輸出量減少，腎臟血流灌注量減少，故而尿量減少；但到了晚上，老年人臥床休息，回心血量相對(duì)增加，心輸出量增多，從而引起夜尿增多，成為心功能不全的標(biāo)志之一。

（4）出現(xiàn)肺部體征。如果患者出現(xiàn)可疑癥狀；可貼近老人的胸部聽聽。如果聽見明顯的哮鳴音或濕羅音，表明老人已有心功能不全，必須立即送醫(yī)院就診。

心衰癥狀易被掩蓋。老年人常有多種疾病并存，相互影響，造成病情復(fù)雜化，癥狀多樣性，掩蓋心衰癥狀。

老年心力衰竭臨床表現(xiàn)

（1）左心衰竭

左心衰竭的病理生理基礎(chǔ)是以肺循環(huán)淤血為主，因肺循環(huán)淤血，肺靜脈壓升高，肺活量減低，肺彈性減退，肺順應(yīng)性降低，且肺淤血也阻礙毛細(xì)血管的氣體交換，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。

癥狀：

疲勞和乏力：

可出現(xiàn)在心力衰竭的早期。平時(shí)即感四肢乏力，活動(dòng)后進(jìn)一步加劇。

呼吸困難：

呼吸困難是患者自覺癥狀，也是呼吸費(fèi)力和呼吸短促征象的綜合表現(xiàn)。患者呼吸困難嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為胸悶氣促。輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作，以及鼻翼扇動(dòng)等。心源性呼吸困難須與神經(jīng)性呼吸困難相鑒別，后者又稱為嘆氣式呼吸，常于一次深呼吸后即覺舒適，且很少有呼吸增快者。心源性呼吸困難也需與酸中毒性呼吸困難鑒別，后者的呼吸加深，但病人本身并不覺得呼吸特別費(fèi)力。

勞力性呼吸困難是左心衰竭患者的早期癥狀之一。這是隨病人體力活動(dòng)而發(fā)生的呼吸困難，休息后可減輕或消失。造成勞力性呼吸困難的原因是：

A.體力活動(dòng)時(shí)機(jī)體需氧增加，但衰竭的左心不能提供與之相適應(yīng)的心輸出量，機(jī)體缺氧加劇，CO2儲(chǔ)留，刺激呼吸中樞產(chǎn)生氣急癥狀。

B.體力活動(dòng)時(shí)，心率加快，舒張期縮短，一方面冠脈灌注不足，加劇心肌缺氧，另一方面左室充盈減少加重肺淤血。

C.體力活動(dòng)時(shí)，回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低，通氣做功增大，病人感到呼吸困難。

夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)。患者在白天從事一般活動(dòng)時(shí)尚無呼吸困難的表現(xiàn)，夜間初入睡時(shí)也能取平臥位，但睡眠中突然因呼吸困難而驚醒，必須坐起后片刻，癥狀方逐漸緩解。嚴(yán)重者呼吸困難、氣喘明顯，并有哮鳴性呼吸聲，咳嗽反復(fù)不止，咳出帶血黏液樣痰或泡沫痰，必須端坐較長時(shí)間后，氣喘方可漸漸消退。如患者白天入睡，陣發(fā)性呼吸困難也可在晝間發(fā)作。陣發(fā)性呼吸困難之所以發(fā)生在入睡后是因?yàn)椋?/p>

A.存儲(chǔ)在下肢或腹腔水腫液于臥位時(shí)轉(zhuǎn)移至循環(huán)血容量中，使靜脈回流增加，因之加重肺淤血。

B.睡眠時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)接受傳入信息的反應(yīng)均減弱，故肺淤血非達(dá)到相當(dāng)程度時(shí)，不足以使病人驚醒。

端坐呼吸是左心衰竭較有特征性的表現(xiàn)，輕者僅需增加1～2個(gè)枕頭即可使呼吸困難緩解，嚴(yán)重時(shí)，患者呈半臥位或坐位才能避免呼吸困難，最嚴(yán)重的患者需要坐在床邊或椅子上，兩足下垂，上身前傾，雙手緊握床沿或椅邊，借以輔助呼吸.減輕癥狀。這是端坐呼吸的典型體位。端坐呼吸提示患者心力衰竭程度較重。在繼發(fā)右心衰竭后，由于右心排血量減少可使肺淤血相對(duì)減輕，因而呼吸困難可減輕。引起端坐呼吸的主要原因是平臥位時(shí)肺淤血加重、肺活量降低和胸腔有效容積減少。

A.體位性肺血容量的改變：平臥位肺臟血容量較直立時(shí)增加(可多達(dá)500ml)，而端坐時(shí)身體上部血容量可能部分地(可達(dá)15%)轉(zhuǎn)移到腹腔內(nèi)臟及下肢，使回心血量減少，因而減輕了肺循環(huán)的淤血。

B.體位性肺活量的改變：正常人平臥時(shí)，肺活量只降低5%，而左心衰竭患者，因肺淤血，順應(yīng)性降低等，平臥時(shí)可使肺活量明顯降低，平均降低25%，當(dāng)端坐位時(shí)肺活量可增加10%～20%。

C.膈肌位置的影響：當(dāng)患者有肝大、腹水或脹氣時(shí)，平臥位可使膈肌位置升高更明顯，阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)，減少腹腔有效容積，從而加重呼吸困難。端坐體位可減輕肺淤血，從而使病人呼吸困難減輕，這是因?yàn)椋?/p>

a.端坐時(shí)部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到軀體下半部，使肺淤血減輕。

b.端坐時(shí)膈肌位置相對(duì)下移，胸腔容積增大，肺活量增加;特別是心衰伴有腹水和肝脾腫大時(shí)時(shí)，端坐體位使被擠壓的胸腔得到舒緩，通氣改善。

c.平臥時(shí)身體下半部的水腫液吸收入血增多，而端坐位則可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕。

咳嗽、咳痰及聲音嘶?。?/p>

心力衰竭時(shí)肺淤血，氣管及支氣管黏膜亦淤血水腫，呼吸道分泌物增多，可引起反射性咳嗽、咳痰增多，有時(shí)可于心力衰竭發(fā)作前成為主要癥狀?？人远嘣趧诶刍蛞归g平臥時(shí)加重，于咳或伴泡沫痰。頻繁的咳嗽可增高肺循環(huán)壓力和影響靜脈回流，誘發(fā)陣發(fā)性呼吸困難和加重氣急，也使右心室負(fù)荷加重。急性肺水腫時(shí)則可咳出大量粉紅色泡沫痰，尤在平臥位時(shí)更為明顯。二尖瓣狹窄時(shí)左心房增大或肺總動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤等均可壓迫氣管或支氣管，引起咳嗽、咳痰及聲音嘶啞。肺梗死、肺淤血時(shí)容易合并支氣管炎或支氣管肺炎均可引起咳嗽、咳痰。

咯血：

心力衰竭時(shí)，肺靜脈壓力升高時(shí)可傳遞到支氣管黏膜下靜脈而使其擴(kuò)張，當(dāng)黏膜下擴(kuò)張的靜脈破裂時(shí)便可引起咯血，淤血的肺毛細(xì)血管破裂時(shí)也可引起咯血?？┭慷嗌俨欢?，呈鮮紅色。二尖瓣狹窄可有大咯血(支氣管小靜脈破裂或肺靜脈出血)。肺水腫或肺梗死可有咯血或咳粉紅色泡沫樣痰。

發(fā)紺：

嚴(yán)重心力衰竭患者的面部如口唇、耳垂及四肢末端可出現(xiàn)暗黑色澤，即發(fā)紺。二尖瓣狹窄引起的發(fā)紺，在兩側(cè)面顴部較明顯，形成二尖瓣面容。急性肺水腫時(shí)可出現(xiàn)顯著的外周性發(fā)紺。發(fā)紺的產(chǎn)生主要是肺淤血、肺間質(zhì)和(或)肺泡水腫影響肺的通氣和氣體交換，使血紅蛋白氧合不足，血中還原血紅蛋白增高。

夜尿增多：

夜尿增多是心力衰竭的一種常見和早期的癥狀。正常人夜尿與白晝尿的比例是1∶3，白天尿量多于夜間。心力衰竭患者的夜尿增多，夜尿與白晝尿的比例倒置為2～3∶1。其發(fā)生機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：

①夜間平臥休息時(shí)心功能有所改善，心排血量增加，且皮下水腫液部分被吸收，使腎灌注血流增加有關(guān)。

②睡眠時(shí)交感神經(jīng)興奮性降低，腎血管阻力減小，腎臟濾過率增加。正常腎血管阻力受交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)活性調(diào)節(jié)，在直立位和運(yùn)動(dòng)時(shí)腎血管阻力增大使腎臟水鈉濾過率降低，而臥位時(shí)腎血管阻力減小使水鈉濾過率增加，這種體位性調(diào)節(jié)的變化在正常人并不明顯，而在心力衰竭病人由于循環(huán)中去甲腎上腺素濃度及血漿腎素活性增加而變得特別明顯。

胸痛：

有些病人可產(chǎn)生類似心絞痛樣胸痛，原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，約一半病人可發(fā)生胸痛，這可能與擴(kuò)張和肥厚的心臟心內(nèi)膜下缺血有關(guān)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

表現(xiàn)有失眠、焦慮、噩夢(mèng)，重者有幻覺、譫妄，后者伴時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力障礙，進(jìn)一步發(fā)展為反應(yīng)遲鈍、昏迷。若單獨(dú)由心力衰竭引起，常提示疾病的終末期。

動(dòng)脈栓塞癥狀：

原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者有4%在作出診斷時(shí)，有過體循環(huán)栓塞的病史。追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)抗凝治療的心力衰竭病人有18%將會(huì)發(fā)生體循環(huán)栓塞，臨床表現(xiàn)為心源性體循環(huán)栓塞的病例，85%栓塞部位是在腦或視網(wǎng)膜。

（2）右心衰竭

右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)壓增高和淤血，從而導(dǎo)致各臟器功能障礙和異常，體征明顯，癥狀相對(duì)較少。

癥狀：

右心衰竭的癥狀主要是胃腸道、腎臟、肝臟等淤血引起的癥狀。

胃腸道淤血可導(dǎo)致食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、便秘及上腹脹痛等。疼痛常呈鈍痛或伴沉重感，可因上腹或肝臟觸診而加重。通常慢性淤血不引起疼痛，而慢性淤血急性加重時(shí)，病人可產(chǎn)生明顯上腹脹痛。惡心、嘔吐、厭油需注意與心臟用藥如洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等引起的副作用鑒別。在心力衰竭加重時(shí)，厭油可導(dǎo)致心源性惡病質(zhì)，這是一種預(yù)后不好的征象，通常提示疾病的終末期。

肝臟淤血腫大及肝包膜發(fā)脹刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起疼痛。早期主要感右上腹飽脹不適或沉重感，隨著慢性淤血加劇，漸感肝區(qū)隱痛不適。若為急性肝腫脹或慢性淤血急性加重時(shí)，肝區(qū)疼痛明顯，有時(shí)可呈劇痛而誤診為急腹癥，如急性肝炎、膽囊炎等。深吸氣、勞累、緊束腰帶及肝臟觸診等可加重疼痛。

慢性腎臟淤血可引起腎功能減退，臥位時(shí)腎血流相對(duì)增加及皮下水腫液的吸收，使夜尿增多并伴有尿比重增高(多在1.025～1.030)，可含少量蛋白、透明或顆粒管型、少數(shù)紅細(xì)胞，血漿尿素氮可輕度增高。經(jīng)有效抗心力衰竭治療后，上述癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可減輕或恢復(fù)正常。

若右心衰竭是繼發(fā)于左心衰竭時(shí)，因右心衰竭后，有心室排血量減少，肺淤血減輕，反可使左心衰竭的呼吸困難減輕。但若有心室衰竭因心排出量明顯降低而惡化時(shí)(可以看作心力衰竭的終末期表現(xiàn)或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓)，呼吸困難反會(huì)變得很嚴(yán)重。而孤立的右心衰竭病人也可有不同程度的呼吸困難.，其發(fā)生機(jī)制可能與如下因素有關(guān)：

A.右心房及上腔靜脈壓增高，可刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞。

B.血氧含量降低，無氧代謝相對(duì)增加產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物可刺激呼吸中樞興奮。

C.胸水、腹水及腫大的肝臟會(huì)影響呼吸運(yùn)動(dòng)。

少數(shù)較嚴(yán)重的右心室衰竭病人，因腦循環(huán)淤血、缺氧或利尿藥的應(yīng)用誘發(fā)水電解質(zhì)平衡失調(diào)等，也可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、煩躁不安、嗜睡、譫妄等。如果右室流出道嚴(yán)重阻塞(如嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄)，右室每搏量不能隨需求而增加，活動(dòng)時(shí)可使頭昏加重，甚至可出現(xiàn)與左心室流出道梗阻相似的暈厥癥狀。右心衰竭病人因產(chǎn)熱增加，而血流緩慢使散熱減慢，可出現(xiàn)低熱，體溫一般<38.5℃，心力衰竭代償時(shí)會(huì)退熱。高熱提示感染或肺梗死。

老年心力衰竭體征

老年人心力衰竭體征少，無特異性。常見體征為肺部濕啰音、踝部輕微凹陷性水腫、心動(dòng)過速等。老年人常有慢性支氣管炎、老年性或阻塞性肺氣腫，肺部聽診有濕啰音。長期臥床或衰弱的老年人出現(xiàn)心力衰竭時(shí)水腫部位多見于骶部而非下肢。正常老年人稍有勞累即可出現(xiàn)心動(dòng)過速，而不一定存在心力衰竭。典型的體征包括交替脈、第三或第四心音、頸靜脈怒張、心臟雜音、心界擴(kuò)大、肝大、腹水等。現(xiàn)將左、右心衰竭的典型體征分述如下：

（1）心臟擴(kuò)大：一般左心衰竭尤其是慢性過程時(shí)均有心臟擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主，心尖搏動(dòng)向左下移位，心臟擴(kuò)大有緊張?jiān)葱詳U(kuò)大和肌源性擴(kuò)大，心力衰竭早期，在一定范圍內(nèi)，隨著心肌纖維的拉長，心肌的收縮力量和搏出量相應(yīng)增加，此時(shí)的心臟擴(kuò)大屬于緊張?jiān)葱詳U(kuò)大，它是一種有效的可以立即發(fā)揮作用的代償方式。但在心力衰竭后期，心肌纖維進(jìn)一步拉長超過一定限度，其收縮的有效功率卻下降，從而失去了代償?shù)囊饬x，這時(shí)的心臟擴(kuò)大稱肌源性擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大并非是心力衰竭發(fā)生前所必有，在某些慢性縮窄性心包炎、限制型心肌病、急性心肌梗死、快速或緩慢性心律失常的突然加重，以及瓣膜或腱索破裂等，可于心臟擴(kuò)大前發(fā)生心力衰竭。

（2）舒張期奔馬律：也并非是左心衰竭所必有，但出現(xiàn)此體征則是診斷左心衰竭的重要佐證，尤其是新近出現(xiàn)者，結(jié)合臨床癥狀，對(duì)判斷左心衰竭意義更大，故有人稱之為“心臟呼救聲”。根據(jù)其發(fā)生的時(shí)間及機(jī)制不同，可分為以下幾種：

a.舒張?jiān)缙诒捡R律：又稱第三心音奔馬律。實(shí)質(zhì)上是增強(qiáng)的病理性第三心音。發(fā)生于心室充盈早期，位于第二心音后0.13～0.16s，音調(diào)低，在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)，尤其讓病人左側(cè)臥位于深呼氣末最易聽清。當(dāng)心率增快超過100次/min時(shí)，病理性第三心音與第一、第二心音一起，組成的三音韻律，猶如奔跑的馬蹄聲，由于發(fā)生于舒張?jiān)缙?，稱之舒張(早)期奔馬律。提示心室舒張期負(fù)荷過重，是常見心肌衰竭或急性左心室擴(kuò)大的重要體征。生理性第三心音可在健康的青少年聽到，但絕少發(fā)生在40歲以后的成人，而可發(fā)生于任何年齡的心力衰竭患者，故需結(jié)合臨床判斷其意義。

b.舒張晚期奔馬律：也稱為第四心音奔馬律。系由病理性第四心音與第一、第二心音組成的三音律。它發(fā)生在舒張晚期、第一心音之前，呈低頻、低振幅、低音調(diào)，用鐘式聽診器在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)易聽到，左側(cè)臥位及呼氣過程中最響，其有經(jīng)常變化的特點(diǎn)。隨心功能改變時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。正常心房收縮可在心音圖上描記出來，但聽診一般不易聽到，只有當(dāng)左心室順應(yīng)性下降時(shí)才可聽到。但當(dāng)伴發(fā)心房顫動(dòng)、二尖瓣狹窄等使左心房收縮無力或血液流入左心室受限時(shí)多消失。

c.四音心律和重疊性奔馬律：四音心律又稱火車頭奔馬律，是指病理性第三心音和第四心音同時(shí)出現(xiàn)，即在舒張期有兩個(gè)額外心音，與第一、第二心音一起組成四音心律。若心率在100～110次/min時(shí)易聽到，其節(jié)奏似火車奔馳時(shí)車輪碰撞鐵軌的聲音，故又稱火車頭奔馬律。若心率進(jìn)一步增快至120～130次/min，舒張期縮短，病理性第三、第四心音近于重疊，尤其合并一度房室傳導(dǎo)阻滯(P-R間期延長)時(shí)，心房收縮落在心室快速充盈期內(nèi)，加速了心室的快速充盈，使第四心音與第三心音重疊變響，于舒張中期出現(xiàn)非常響亮的單一聲音，稱重疊性奔馬律。若按壓頸動(dòng)脈竇使心率變慢時(shí)，重疊奔馬律又會(huì)分開，恢復(fù)四音心律。

（3）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)：心力衰竭患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)常常提示肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓。在左心衰竭時(shí)，肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓升高并擴(kuò)張淤血，肺小動(dòng)脈常常發(fā)生保護(hù)性收縮和痙攣，借以減輕肺淤血和防止肺水腫發(fā)生。但另一方面，肺小動(dòng)脈的收縮和痙攣又進(jìn)一步造成肺動(dòng)脈壓增高。長期的痙攣可使肺小動(dòng)脈壁硬化和管腔變窄，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓更明顯，使肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。當(dāng)左心衰竭進(jìn)一步加重而導(dǎo)致收縮力明顯減弱時(shí)，左心室排空時(shí)間延長，此時(shí)主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉可滯后于肺動(dòng)脈瓣(正常時(shí)第二心音的肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉成分稍后于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉)，結(jié)果可產(chǎn)生第二心音逆分裂，呼氣時(shí)更明顯，吸氣時(shí)可減輕或不明顯。

（4）心前區(qū)收縮期雜音：一部分心力衰竭患者，因左心室擴(kuò)張而使房室瓣環(huán)擴(kuò)大或乳頭肌移位而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，引起收縮期反流性雜音。雜音多表現(xiàn)為全收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在二級(jí)以上，位于心前區(qū)或心尖靠內(nèi)側(cè)，向左腋下傳導(dǎo)。

（5）交替脈：部分心力衰竭患者可出現(xiàn)交替脈，觸診外周動(dòng)脈可感到脈搏節(jié)律正常但強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。有的只是在測(cè)量血壓時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，當(dāng)測(cè)壓中逐漸放氣時(shí)，在收縮壓下0.66～4.0kPa(5～30mmHg)時(shí)，可能只聽到動(dòng)脈搏動(dòng)音的一半或動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。病人取坐位并將手腕高舉至肩部水平時(shí)易于發(fā)現(xiàn)交替脈。交替脈的出現(xiàn)常常提示嚴(yán)重的心肌病變，如原發(fā)性心肌病、左室流出道梗阻、冠心病和嚴(yán)重高血壓。大多數(shù)患者伴發(fā)第三心音和心動(dòng)過速，多為持續(xù)性。也可為陣發(fā)性。心力衰竭糾正后，交替脈可能消失。交替脈的產(chǎn)生的機(jī)制可能與心室舒張期充盈程度不等有關(guān)。心室舒張期充盈較多時(shí)，心排血量亦較多，脈搏強(qiáng)而有力;心室舒張期充盈不足時(shí)，脈搏可強(qiáng)-弱交替出現(xiàn)。

交替脈需與頻發(fā)的過早搏動(dòng)鑒別，交替脈的較弱搏動(dòng)不提早出現(xiàn)，反而可略為延遲，過早搏動(dòng)引起的脈搏交替常常提早出現(xiàn)。

（6）肺底濕性啰音：左心衰竭患者常常出現(xiàn)肺底濕性啰音的典型體征。通常于吸氣時(shí)可用聽診器聽到兩側(cè)肺底部濕啰音。如果濕性啰音只發(fā)生在一側(cè)的病人，常常以右側(cè)多見。但多數(shù)心力衰竭患者的濕性啰音發(fā)生在兩側(cè)，即具有對(duì)稱性的特征。若心力衰竭時(shí)啰音只局限于左側(cè)，要注意排除發(fā)生左側(cè)肺梗死的可能。

濕性啰音發(fā)生在左側(cè)或右側(cè)的可能也與病人喜歡左側(cè)或右側(cè)臥位的習(xí)慣有關(guān)。當(dāng)左心衰竭持續(xù)時(shí)間延長或加重時(shí)，濕性啰音也可從肺底向上發(fā)展。檢查病人時(shí)，注意記錄濕性啰音的范圍和程度對(duì)觀察病情的進(jìn)展和判斷療效有一定的參考價(jià)值。

（7）胸水：約1/4的左心衰竭患者可出現(xiàn)胸水。

（8）陳-施呼吸：又稱為潮式呼吸或周期性呼吸。在嚴(yán)重的心力衰竭患者可出現(xiàn)陳-施呼吸，其特征是患者的呼吸呈逐漸增強(qiáng)和逐漸減弱的周期性改變，即由逐漸減弱到停止后再逐漸增強(qiáng)加深，達(dá)到頂峰后，又逐漸減慢、變淺，直到再停止，歷時(shí)30～60s，又重新下一個(gè)周期。其發(fā)生機(jī)制是由于嚴(yán)重心力衰竭時(shí)血循環(huán)時(shí)間延長、肺淤血和低氧血癥導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫，亦可引起腦功能失調(diào)所致周期性呼吸。二氧化碳潴留時(shí)間延長時(shí)，刺激呼吸中樞的通氣反應(yīng)增強(qiáng)，引起過度換氣，但因同時(shí)伴有前腦(大腦皮質(zhì)及丘腦的神經(jīng)細(xì)胞集群)對(duì)換氣刺激的敏感性降低而出現(xiàn)過度換氣后的呼吸暫停，呼吸暫停期間，二氧化碳潴留又使動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高直到超過呼吸中樞的刺激閾值，接著呼吸過度又開始。

陳-施呼吸偶爾也可發(fā)生于正常個(gè)體睡眠時(shí)，然而持續(xù)的陳-施呼吸常提示嚴(yán)重心力衰竭和，或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。高血壓腦病引起的代謝性腦功能失調(diào)會(huì)損害呼吸神經(jīng)的反射機(jī)制和引起周期性呼吸。

心臟增大：單純右心衰竭時(shí)，右心室和(或)右心房擴(kuò)大。但右心衰竭多繼發(fā)于左心衰竭，故心臟多呈全心擴(kuò)大。右室擴(kuò)大伴肥厚時(shí)，可見劍突下明顯搏動(dòng)，心前區(qū)觸診有抬舉性搏動(dòng)感。若有明顯肺動(dòng)脈高壓伴右室活動(dòng)增強(qiáng)，可在胸骨左緣第2、3肋間觸及肺動(dòng)脈關(guān)閉的振蕩感，并可在胸骨左下緣和劍突下或心前區(qū)(右心室擴(kuò)大時(shí))，聞及右心室舒張期奔馬律，吸氣時(shí)增強(qiáng)。若右心室擴(kuò)大明顯，可引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，郎已、尖區(qū)傳導(dǎo)，但不超過左腋前線，心力衰竭控制后雜音減弱。此外，三尖瓣反流明顯時(shí)，大量血流再收縮期返流到右心房，加重體循環(huán)淤血，在收縮晚期引起頸靜脈及上腔靜脈搏動(dòng)和肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)。并因心排血量降低而反射性引起竇性心動(dòng)過速。

靜脈充盈、怒張與搏動(dòng)：頸外靜脈等表淺靜脈異常充盈或怒張是右心衰竭的重要體征，嚴(yán)重者可伴有搏動(dòng)。其發(fā)生機(jī)制在于體循環(huán)淤血所致。右心衰竭時(shí)，心排血量降低，右心室舒張末壓升高，右心房壓亦隨之升高，而腔靜脈與右心房之間無瓣膜，故右心房壓力增高可逆?zhèn)魅肭混o脈系統(tǒng)，引起上、下腔靜脈壓升高，導(dǎo)致頸外靜脈、手背靜脈及舌下靜脈等表淺靜脈充盈或怒張。嚴(yán)重右心衰竭病例可出現(xiàn)頸靜脈、肢端表淺靜脈的搏動(dòng)，但平臥位時(shí)，因頸靜脈極度充盈而膨脹，搏動(dòng)不明顯。一般應(yīng)使患者取45°半臥位觀察。頸靜脈的充盈程度可反映右心房壓力的高低，對(duì)右側(cè)心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷有一定價(jià)值。

肝大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性：肝腫大和壓痛是右心衰竭患者最早出現(xiàn)和最重要的體征之一，右心衰竭患者均可出現(xiàn)肝腫大和壓痛。肝腫大的速度越快，壓痛越明顯。肝大以劍突下較明顯，有時(shí)右肋緣觸診不滿意或不能觸及。肝臟觸診應(yīng)與肝界叩診結(jié)合，因?yàn)楦闻K下垂時(shí)，肝下極可延伸到右鎖骨中線肋緣下，但在鎖骨中線從肝上界到下界的距離仍保持在9～11cm。肝臟質(zhì)地與肝臟淤血腫大的時(shí)間有關(guān)，長期慢性右心衰竭患者可致心源性肝硬化，使肝臟質(zhì)硬和邊緣銳利，而急性右心衰竭引起肝臟急性淤血腫大時(shí)，肝臟質(zhì)軟和邊緣較鈍。

肝大通常先于皮下水腫之前發(fā)生，但恢復(fù)較慢，甚至在其他癥狀體征消失之后才恢復(fù)。慢性右心衰竭患者，當(dāng)右心衰竭代償之后，肝大可減輕但不能恢復(fù)到正常。

用手掌壓迫淤血腫大的肝臟半分鐘，可使回流至下腔靜脈和右心房的血量增加，但因右心衰竭不能代償增加回心血量，使靜脈壓力進(jìn)一步增高，表現(xiàn)頸靜脈充盈更明顯，稱為肝頸靜脈反流征陽性。這也是右心力衰竭的主要征象之一，但亦可見于滲出性或縮窄性心包炎。另外，這種肝頸靜脈反流對(duì)鑒別頸部的動(dòng)脈或靜脈的搏動(dòng)有用，但對(duì)潛在的心力衰竭并不一定可靠，因?yàn)橄鄬?duì)正常而言，它只能定性，不能定量;再者頸靜脈壓可隨胸腔內(nèi)壓力變化而變化。

低垂性水腫：低垂性水腫是右心衰竭的典型體征，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后，多數(shù)病例是在繼發(fā)性右心衰竭時(shí)發(fā)生，而孤立的右心衰竭，皮下水腫可為首發(fā)體征。心力衰竭在引起外周凹陷性水腫之前，必須先有較大量細(xì)胞外液的聚積，一般認(rèn)為水腫出現(xiàn)前，體重已增加10%左右，即體液潴留超過5kg以上時(shí)即出現(xiàn)水腫。正常成人組織間隙里的水分約7kg，而心力衰竭時(shí)其水分可增加到15～20kg。心力衰竭時(shí)，水分主要潴留在細(xì)胞外間隙、血管外及間隙腔，而循環(huán)血容量及細(xì)胞內(nèi)水分只略有增加。

水腫液易聚積在流體靜水壓最大的部位，即身體的低垂部位。直立位時(shí)凹陷性水腫常首先在足、腳踝及脛骨前出現(xiàn)，下午明顯，夜間恢復(fù)，隨著病情加重，使細(xì)胞外液擴(kuò)充，水腫漸向上發(fā)展。臥床患者，則以骶尾部和大腿內(nèi)側(cè)水腫較明顯。在無端坐呼吸的病人，因?yàn)榭善脚P，水腫可發(fā)生在上臂和手部，但極少累及面部，除非嬰幼兒患者。全身性水腫可以發(fā)生在未經(jīng)治療的慢性心力衰竭患者的晚期，水腫可波及生殖器、胸腔部、四肢和頭部，但極少有液體潴留超過45kg者。慢性水腫可導(dǎo)致較低部位皮膚，特別是踝骨前部皮膚的紅斑、硬結(jié)、色素沉著，這些病人也易于患皮下蜂窩組織炎。

胸水：胸水可發(fā)生于任何原因引起的心力衰竭，大多數(shù)出現(xiàn)于全心心力衰竭患者，且胸水往往是雙側(cè)性的。單側(cè)胸水時(shí)以右側(cè)多見，雙側(cè)胸水時(shí)往往右側(cè)液量較多。胸水的蛋白質(zhì)含量(約2%)較皮下水腫液的蛋白質(zhì)含量(0.2%～0.5%)高，與滲出性胸膜炎所致的胸腔積液較難鑒別，但心力衰竭引起者，其細(xì)胞數(shù)較少或正常。

腹水：腹水可見于慢性右心衰竭或全心心力衰竭的晚期患者。腹水成分與胸水成分基本相同。在某些右心衰竭患者中可有明顯腹水而外周水腫不明顯。原因可能是外周血管收縮后使側(cè)壓(側(cè)壓指靜脈內(nèi)血容量對(duì)靜脈血管壁的壓力)降低，而內(nèi)臟血管擴(kuò)張使側(cè)壓升高，有利液體外滲?？s窄性心包炎引起的腹水出現(xiàn)較早而持久，且腹水量顯著而外周水腫輕微，常合并心源性肝硬化。

心包積液：主要發(fā)生在久病而嚴(yán)重的右心衰竭患者，固有心力衰竭導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓力升高，使心包腔內(nèi)生理性液體經(jīng)淋巴管或靜脈回流至右心受影響，從而引起心包積液，一般為中小量，很少達(dá)到心包填塞程度。

發(fā)紺：多數(shù)右心衰竭患者都有不同程度發(fā)紺，尤其在肺心病和先天性心臟病伴右向左分流者，發(fā)紺較明顯。右心衰竭患者發(fā)紺較氣喘明顯，而左心衰竭患者氣喘較發(fā)紺明顯，右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭后，呼吸困難可減輕，但發(fā)紺反可加重。右心衰竭的發(fā)紺多為周圍性，在四肢指(趾)端、面頰及耳垂等處，局部溫度低，經(jīng)按摩或加溫可使發(fā)紺消失，而全心心力衰竭時(shí)發(fā)紺呈混合性，尚可累及黏膜(口腔黏膜)及軀干皮膚等。

奇脈：某些擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)生心力衰竭時(shí)伴有不同程度的心包積液，在吸氣時(shí)腔靜脈回心血量及右心室搏出量增加不明顯，另外，吸氣時(shí)胸腔呈負(fù)壓，肺血管容量增加，使肺靜脈回心血量和左心室搏出量減少，導(dǎo)致吸氣時(shí)脈搏減弱;呼氣時(shí)肺血管容量減少，使較多血液自肺血管流入左心，致左心室排血增加，脈搏變強(qiáng)，從而產(chǎn)生奇脈。此時(shí)應(yīng)注意與心包填塞的奇脈相鑒別，心包填塞時(shí)，因吸氣時(shí)回心血量不能增加，致靜脈壓升高，而心力衰竭患者在吸氣時(shí)，胸腔呈負(fù)壓，有利于靜脈回流，故靜脈壓有所降低。所以，觀察吸氣時(shí)的靜脈壓變化有助于鑒別。

其他：個(gè)別嚴(yán)重的右心衰竭病例，因精神焦慮、胃腸道淤血導(dǎo)致的厭食、蛋白吸收障礙、水電解質(zhì)失衡及利尿藥的過度應(yīng)用等，會(huì)導(dǎo)致消瘦和心源性惡病質(zhì)。

老年心力衰竭并發(fā)癥

可并發(fā)上呼吸道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷，右心衰竭可致心源性肝硬化等。

老年心力衰竭治療

老年心力衰竭檢查

血循環(huán)時(shí)間測(cè)定：左心衰臂者至舌循環(huán)時(shí)間延長，多在20～30s(正常值為9～16s)。右心衰者臂至肺時(shí)間延長，可>8s(正常4～8s)，同時(shí)有左心衰者，臂至舌時(shí)間亦可明顯延長。單純右室衰者，臂至舌循環(huán)時(shí)間應(yīng)在正常范圍。

（1）X線檢查

心臟的外形和各房室的大小有助于原發(fā)心臟病的診斷。心胸比例可作為追蹤觀察心臟大小的指標(biāo)。肺淤血的程度可判斷左心衰的嚴(yán)重程度。慢性左心衰時(shí)可見肺葉胸膜增厚，或有少量胸腔積液；肺間質(zhì)水腫時(shí)在兩肺野下部肋膈角處可見到密集而短的水平線(Kerley B線)；肺泡性肺水腫時(shí)，肺門陰影呈蝴蝶狀。右心衰者繼發(fā)于左心衰者，X檢查顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。單純右心衰者，可見右房及右室擴(kuò)大，肺野清晰；也可見上腔靜脈陰影增寬，或伴有兩側(cè)或單側(cè)胸腔積液。

（2）心電圖

可有心房、心室肥大，心律失常，心肌梗死等基礎(chǔ)心臟病變。V1導(dǎo)聯(lián)上P波終末負(fù)電勢(shì)(Ptf-V1)與肺楔壓有一定關(guān)系，在無二尖瓣狹窄時(shí)，Ptf-V1<-0.03mm·；s，提示早期左心衰的存在。

（3）超聲心動(dòng)圖

測(cè)定左室收縮末期、舒張末期內(nèi)徑，并計(jì)算出射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率和平均周徑縮短率，可反映左室收縮功能。測(cè)量收縮末期室壁應(yīng)力(半徑-厚度比)/收縮末期容量指數(shù)比(ESWS/ESVI)，是超聲心動(dòng)圖測(cè)定整體左室功能較為精確的指標(biāo)，可在不同的前、后負(fù)荷情況下反映左室功能。測(cè)定二尖瓣前葉EF斜和脈沖多普勒技術(shù)測(cè)量快速充盈期和心房收縮期二尖瓣血流速度(E/A)或流速積分(ETVI/ATVI)的比值，在一定程度上可反映左室舒張功能。超聲心動(dòng)圖是一種評(píng)估老年人心力衰竭左心室功能可靠而實(shí)用的辦法，其優(yōu)點(diǎn)是價(jià)廉、快速，適宜床邊應(yīng)用。Morgan等應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)定老年人左心室射血分?jǐn)?shù)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷老年人心力衰竭。結(jié)果表明，70歲以上老年人左心功能不全現(xiàn)患率為7.5%，超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心功能有較高的特異性和敏感性，在82%的老年人中測(cè)定的左心室射血分?jǐn)?shù)是可靠的，而臨床癥狀及體征缺乏敏感性和特異性。超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室舒張功能亦較可靠。Gardin等應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定老年人左心室舒張功能，結(jié)果顯示65歲以上老年人左心室舒張?jiān)缙诔溆畲罅魉匐S增齡而減少，房性充盈最大流速隨增齡而增大，而且二者在女性顯著大于男性，提示老年人左心室舒張功能隨增齡而減退。

（4）運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)峰耗量測(cè)定

運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)?zāi)茉谝欢ǔ潭葍?nèi)反映心臟儲(chǔ)備功能。正常值：運(yùn)動(dòng)做功量6～10METs，運(yùn)動(dòng)時(shí)LVET增高>5%，運(yùn)動(dòng)時(shí)最大氧耗量>20ml/(min.middot；kg)，AT>14ml/(min·；kg)。

（5）放射性核素與磁共振顯像(MRI)檢查

核素心血管造影可測(cè)定左、右心室收縮末期、舒張末期容積和射血分?jǐn)?shù)。通過記錄放射活性-時(shí)間曲線，可計(jì)算出左室的最大充盈速度和充盈分?jǐn)?shù)以評(píng)估左室舒張功能。MRI能更精確地計(jì)算收縮末期容積、舒張末期容積、心搏量和射血分?jǐn)?shù)。MRI對(duì)右室心肌的分辨率也較高，故能提供右室的上述參數(shù)。

（6）創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查

應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CⅠ)。在無二尖瓣狹窄、無肺血管病變時(shí)，PCWP可反映左室舒張末期壓。PCWP正常值為0.8～1.6kPa(6～12mmHg)。PCWP升高程度與肺淤血呈正相關(guān)，當(dāng)PCWP>2.4kPa(18mmHg)時(shí)即出現(xiàn)肺淤血；>3.3kPa(25mmHg)時(shí)，有重度肺淤血；達(dá)4kPa(30mmHg)時(shí)，即出現(xiàn)肺水腫。CⅠ正常值為2.6～4.0L/(min.middot；m2)當(dāng)CⅠ<2.2L/(min·；m2)時(shí)，即出現(xiàn)低排血量癥狀群。

老年心力衰竭診斷

老年心衰（老年心力衰竭）的診斷步驟主要有：有無心衰？基礎(chǔ)病因是什么？誘因是什么？預(yù)后如何？

須對(duì)初診患者進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，包括：①完整病史和全面體檢，評(píng)價(jià)心衰的心源性和非心源性病因與誘因；②仔細(xì)詢問用藥情況，飲食與近期出入量；③評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力；④檢測(cè)血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及X線胸片，必要時(shí)可測(cè)定血漿BNP或其前體（pro-BNP）；⑤行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)心臟大小、室壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和瓣膜功能；⑥對(duì)有心絞痛和心肌缺血者行冠脈造影檢查，高齡心衰患者如心絞痛合并糖尿病腎病，須權(quán)衡冠狀動(dòng)脈造影利弊。

應(yīng)正確區(qū)分收縮性心衰和舒張性心衰。符合下列條件者可診斷為舒張性心衰：①有典型心衰癥狀和體征；②LVEF正常，左心腔大小正常；③超聲心動(dòng)圖檢查示左室舒張功能異常；無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等。

在定義難治性心力衰竭前，須認(rèn)真查找潛在可治療的病因、藥物治療方案、飲食與用藥依從性等。

以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰預(yù)后：LVEF下降、紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)惡化、低鈉血癥程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療及難治性容量超負(fù)荷。

老年心力衰竭鑒別

（1）心性哮喘與急性支氣管哮喘發(fā)作的鑒別

支氣管哮喘發(fā)作類似于心源性哮喘，心性哮喘左室擴(kuò)大不明顯或缺如時(shí)，需與急性支氣管哮喘發(fā)作鑒別，其主要鑒別點(diǎn)是：支氣管哮喘常有自青少年起的長期反復(fù)發(fā)作史或過敏史或呼吸系感染反復(fù)支氣管哮喘發(fā)作史，應(yīng)用解痙藥物如氨苯堿等有效，抗心力衰竭治療則無效;肺部以哮鳴音為主，可有細(xì)、中濕啰音，具有貯氣性，常有胸腔過度膨脹，雙側(cè)膈肌下移且固定，肺部叩診可呈過清音，由于該病常反復(fù)發(fā)作因而患者常有永久性肺氣腫征象。心性哮喘有基礎(chǔ)心臟病史和征象，年齡較大，多伴勞累性氣促、肺部細(xì)濕啰音為主，多局限于肺底部，貯氣不顯著，兩肺底叩診仍呈清音或變濁。此外，還可用呋塞米進(jìn)行利尿治療鑒別，心性哮喘呋塞米靜脈注射后病情可好轉(zhuǎn)，支氣管哮喘則無變化。

（2）左心衰竭與支氣管炎的鑒別

老年病人尤其表現(xiàn)為哮喘性支氣管炎者也和急性左心衰竭相似。本癥常有明顯的上呼吸道感染史、肺部啰音散在且以干性啰音為主、無器質(zhì)性心臟病病史和征象，按支氣管炎治療可奏效。

（3）左心衰竭與間質(zhì)性肺炎的鑒別

亦多見于老年人，起病急驟、呼吸窘迫、口唇發(fā)紺、肺底濕啰音等。本癥在胸片上有斑點(diǎn)狀肺紋理增多，提示存在肺間質(zhì)炎癥;抗心力衰竭治療無效而應(yīng)用激素可奏效。

（4）左心衰竭與急性呼吸窘迫綜合征的鑒別

急性呼吸窘迫綜合征的病人可平臥，但有明顯的低氧血癥，吸氧不能糾正;有過度換氣征象，血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2均降低。起病早期往往有顯著增快的呼吸(>28次/min)和心率(>120次/min)，有特殊的發(fā)病原因，但無發(fā)紺，肺部聽診清晰無啰音，胸部X線亦無陽性發(fā)現(xiàn)。

（5）慢性右心力衰竭與腎病、肝硬化的鑒別

這些病變均可出現(xiàn)雙下肢水腫、腹水、肝大等表現(xiàn)，但一般都有各自不同的病史特點(diǎn)，而且常無頸靜脈怒張可資鑒別。但應(yīng)注意慢性右心力衰竭可以繼發(fā)心源性肝硬化。

（6）右心力衰竭與上腔靜脈綜合征的鑒別

上腔靜脈綜合征因可引起頸靜脈怒張有時(shí)需與右心力衰竭鑒別。右心力衰竭一般有有關(guān)心臟病病史及右心力衰竭的心臟癥狀和體征。上腔靜脈綜合征通常有頸胸部腫瘤病史，可有典型的廣泛性顏面及上肢水腫，右心力衰竭一般無。心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)上腔靜脈綜合征無右房右室壓增高。

（7）慢性右心力衰竭與縮窄性心包炎

慢性心包縮窄的勞累性呼吸困難和腹部脹滿出現(xiàn)早，且很常見，逐漸表現(xiàn)體循環(huán)靜脈壓增高的征象，酷似慢性充血性心力衰竭。同時(shí)，縮窄性心包炎也是右心力衰竭并不常見的病因，因其治愈可能性很大，識(shí)別此型心力衰竭極為重要?？s窄性心包炎常見于青少年，可無急性心包炎病史，腹水肝大往往比下肢水腫明顯，心臟一般不大，心尖搏動(dòng)減弱，部分病人呈負(fù)性心尖搏動(dòng)，心音弱，脈壓差小，約半數(shù)病人有奇脈。常有Kussmaul征，表現(xiàn)為吸氣時(shí)頸靜脈膨隆更為明顯或壓力增加，并可出現(xiàn)心包叩擊音，使用硝酸甘油則可使之消失。X線檢查見右心緣僵直，可見心包鈣化影。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包增厚、僵硬及粘連。心導(dǎo)管檢查可見右室充盈受阻曲線，呈現(xiàn)為舒張?jiān)缙谙孪?，后期呈平臺(tái)，形成所謂平方根號(hào)征。臨床診斷實(shí)難確定而又實(shí)屬需要時(shí)可開胸探查。

（8）慢性右心力衰竭與大量心包積液

心包內(nèi)壓的增高亦可壓迫心臟，使靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)淤血征象。大量心包積液多有下列較特征性表現(xiàn)可資鑒別：

擴(kuò)大的心臟濁音界可隨體位改變而有明顯的變化。

心音低弱遙遠(yuǎn)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。

有積液所致的壓迫征，如大量積液壓迫肺臟所致的Eward征，在左肩胛下區(qū)叩診濁音伴管性呼吸音。

壓迫支氣管、喉返神經(jīng)、食管和肺導(dǎo)致干咳、呼吸困難、聲音嘶啞和吞咽困難等。

有時(shí)可聞及心包摩擦音，二維超聲心動(dòng)圖可見積液所致的無回聲區(qū)，不但可明確診斷，還可估計(jì)積液量。

老年心力衰竭怎么治

（1）模式轉(zhuǎn)變：老年人心力衰竭的治療經(jīng)歷了如下模式改變，在20世紀(jì)70年代以前，僅以強(qiáng)心、利尿、限鹽和休息，改善血流動(dòng)力學(xué)異常治療心衰，但不能降低再住院率，死亡率及改善預(yù)后；70年代開始應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，但仍不能降低死亡率及改善預(yù)后；80年代開始應(yīng)用腎素一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin—conver·ting enzyme inhibitor，ACE1)確立了心力衰竭治療的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿藥，加或不加洋地黃制劑為心衰的基本治療，循證醫(yī)學(xué)也證實(shí)了可降低總死亡率并改善臨床癥狀。90年代的多中心試驗(yàn)，肯定了比索洛爾(bioOprlol1)、美托洛爾(metoprlol1)及卡維地洛(carvedlol1)的有益作用，確立了β受體阻斷藥在治療慢性收縮性心衰的地位，可使總死亡率降低，并改善癥狀及提高生活質(zhì)量。

由此可見，20年來，老年人心力衰竭治療的概念已有根本性的轉(zhuǎn)變，從改善血流動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)展到生物學(xué)調(diào)整的觀點(diǎn)，從短期的藥理學(xué)措施改善癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的，修復(fù)性的策略。

（2）老年人心力衰竭的治療原則：防治病因，去除誘因，逆轉(zhuǎn)心室重塑，最終達(dá)成降低死亡率及改善預(yù)后。

老年人心力衰竭的治療原則與一般心衰類似，但由于老年人心衰時(shí)有其特點(diǎn)，故在治療中有其特殊性，應(yīng)密切注意，謹(jǐn)慎處理。

去除或減緩基礎(chǔ)病因：

抗缺血：藥物或冠狀動(dòng)脈血管重建、室壁瘤手術(shù)矯正。

瓣膜?。盒扪a(bǔ)或換瓣。

其他：控制高血壓、糾正貧血、針對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)進(jìn)行治療等。

去除老年人心力衰竭的誘發(fā)因素：積極控制感染，去除心律失常，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂，并注意是否并發(fā)肺梗死等。

改善生活方式

（3）藥物治療老年人心力衰竭：

利尿藥：老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此，應(yīng)用利尿藥是處理心衰的重要一環(huán)。利尿藥的不良反應(yīng)較多，老年人各種生理代償功能低下，尤易發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

基本原則：

劑量適當(dāng)：小量開始，緩慢利尿，不可過急，老年心衰病人利尿量以每日1500ml左右為宜。盡量選擇口服利尿藥，如肌酐清除率(Ccr)>30ml/min，選氫氯噻嗪12.5～2mag，1～2次/日；如Ccr<30ml/min，只能應(yīng)用袢利尿藥呋塞米(速尿)20mg，1～2次/日。

保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用：尤其是保鉀利尿藥螺內(nèi)酯作為醛固酮受體拮抗藥，其臨床作用被臨床醫(yī)師重新評(píng)估，建議對(duì)近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者，考慮加用20mg/d。

監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)：老年人利尿治療常致低鈉血癥和高鉀血癥，因此在用藥前及用藥期間監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，有助于避免發(fā)生尿毒癥，低鉀和低鈉血癥。

聯(lián)合用藥：不要將利尿藥作為單一治療，除非有禁忌證或不能耐受，一般可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACE1)，β受體阻斷藥，地高辛合用。

頑固性心力衰竭的治療：出現(xiàn)利尿藥抵抗時(shí)或頑固心力衰竭時(shí)，可靜脈給予利尿藥，如呋塞米20～80mg靜脈注射；或兩種以上利尿藥聯(lián)合使用，頑固性水腫大多聯(lián)合使用利尿藥，如大劑量袢利尿藥和噻嗪類、保鉀利尿藥聯(lián)用，間斷輔以靜脈推注袢利尿藥，并可同時(shí)應(yīng)用增加腎血流量的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺[2～5μg/(kg·min)]，但值得提醒的是，老年人用強(qiáng)利尿藥治療時(shí)，發(fā)生尿失禁或尿潴留的并不少見，應(yīng)引起注意。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACE1)：此類藥具有擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，減輕前、后負(fù)荷，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的作用等，可逆轉(zhuǎn)左心室肥大，防止心室重塑，不僅能緩解心力衰竭的癥狀，而且可降低心力衰竭的死亡率和提高生存率，ACEI作為老年人心力衰竭治療的基石目前已廣泛用于治療老年心衰。

適應(yīng)證和應(yīng)用原則：①全部老年人心力衰竭患者，包括NYHA I級(jí)無癥狀性心力衰竭(左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF<45%)，均需應(yīng)用AcEI，除非有禁忌證或不能耐受，而且需無限期終生應(yīng)用。②老年人應(yīng)以最小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或目標(biāo)劑量，應(yīng)以耐受量為依據(jù)，而不以患者治療反應(yīng)來決定。劑量調(diào)整的快慢取決于每個(gè)老年人心力衰竭患者的臨床狀況，一般每隔3～7日劑量倍增1次。③ACEI一般與利尿藥合用，亦可與β受體阻斷藥和(或)地高辛合用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。④應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后2～3個(gè)月才出現(xiàn)，即使癥狀無改善，也能防止疾病的進(jìn)展。

禁忌證：包括血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。

p受體阻斷藥：目前有證據(jù)用于心力衰竭的p受體阻斷藥有選擇βp1受體阻斷藥，如美托洛爾、比索洛爾，兼有β1β2和和α1阻滯作用的制劑，如卡維地洛等。

應(yīng)用原則：①所有慢性收縮性老年人心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者(LVEF、<45%)，病情穩(wěn)定者，除非有禁忌證或不能耐受；β受體阻斷藥起始治療前已無液體潴留，利尿藥已維持在合適劑量；NYHAⅣ級(jí)患者，待病情穩(wěn)定后(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定)，在嚴(yán)密監(jiān)下應(yīng)用。②不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性老年人心力衰竭需靜脈給藥者。③必須從小劑量開始，美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg，2次/日，每2～4周劑量加倍。④應(yīng)在ACEI、利尿藥、洋地黃的基礎(chǔ)上加用β受體阻斷藥。⑤目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達(dá)最大耐受量，可長期維持。⑥應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期，但一般不妨礙應(yīng)用，長期應(yīng)用可防止疾病進(jìn)展。⑦在用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)：防止低血壓，在治療開始3～5日內(nèi)注意有無心衰惡化和液體潴留，有無心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯，并及時(shí)處理。

老年人心力衰竭的禁忌證：①支氣管痙攣性疾病。②心動(dòng)過緩(心率<60次/分)。③二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)。④有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。

老年人應(yīng)用p受體阻斷藥尤需注意：老年人因腎上腺素能受體功能相應(yīng)降低，使β受體敏感性也降低，B受體阻斷藥代謝、清除能力減弱，常同時(shí)合并存在其他疾病，因此更應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，用藥更應(yīng)個(gè)體化。

洋地黃制劑：慢性心力衰竭中使用的洋地黃為地高辛，應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，具有直接和間接改善心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌異常的作用。

應(yīng)用原則：①地高辛可應(yīng)用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房顫動(dòng)和有癥狀的竇性心律心力衰竭患者：②不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不推薦直用于NYHAI級(jí)患者，也不適用于單純舒張功能障礙性心衰。③應(yīng)與利尿藥、ACEI和J3受體阻斷藥聯(lián)用：④地高辛常用劑量為0.25rag/d，70歲以上老年人或腎功能減退者宜給0.125mg/d或隔日一次。與傳統(tǒng)觀念相反，適量的地高辛是安全的，耐受性好。不良反應(yīng)見于大劑量時(shí)；尚無證據(jù)支持應(yīng)用地高辛的合適劑量。

老年人心力衰竭患者易發(fā)生洋地黃中毒，其原因?yàn)棰倮夏耆烁喂δ軠p退，腎清除率降低。②隨增齡心臟對(duì)洋地黃的敏感性增加。③老年人心力衰竭患者常同時(shí)患有多種疾病，同時(shí)服用多種藥物，藥物間的相互作用可使地高辛的濃度升高導(dǎo)致洋地黃中毒，老年人洋地黃中毒與青年人中毒的表現(xiàn)基本相似，但可不以惡心、嘔吐等胃腸癥狀開始，而是先出現(xiàn)頭痛、頭暈、色視、肌無力、神志改變等神經(jīng)癥狀，故應(yīng)注意認(rèn)真識(shí)別，及時(shí)處理。

其他藥物

血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)：ARB是一作用于AngⅡAT，受體的藥物，治療心力衰竭有效，目前認(rèn)為其效應(yīng)約相當(dāng)于ACEI，目前的建議是：對(duì)ACEI耐受良好或未用過ACEI者不必應(yīng)用ARB；對(duì)那些有咳嗽或血管神經(jīng)性水腫而不能耐受ACEI者可以ARB取代，ARB聯(lián)合.ACEI治療對(duì)老年人心力衰竭患者的血壓控制、左心室重塑作用優(yōu)于兩種藥物的單獨(dú)治療，代表藥有氯沙坦(10sar—tan)和纈沙坦(valsartan)。

鈣拮抗藥：鈣拮抗藥對(duì)慢性收縮性心力衰竭缺乏有效證據(jù)，臨床試驗(yàn)僅顯示氨氯地平和非洛地平在長期應(yīng)用時(shí)對(duì)存活率無不利影響，亦不提高生存率。

血管擴(kuò)張藥：適用于NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的慢性收縮性心力衰竭，尤其對(duì)瓣膜反流性心臟病(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)、室間隔缺損，可減少反流或分流，增加前向心輸出量。動(dòng)脈擴(kuò)張藥不宜用于阻塞性瓣膜病及左心室流出道梗阻的患者，急性心肌梗死或心肌缺血引起的心力衰竭亦可選用硝酸酯類血管擴(kuò)張藥。

環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用：此類藥包括：β腎上腺素能激動(dòng)藥，如多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制藥，如米力農(nóng)(mih·inone)、氨力農(nóng)(amrinone)等。由于缺乏有效的證據(jù)及考慮到此類藥物的毒性，僅適用于難治性心力衰竭患者的短期應(yīng)用(低劑量多巴酚丁胺2～5ttg/(kg·min)或米力農(nóng)50tLg/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.750μg/(kg·min)。

以上治療方法不能同時(shí)用于一個(gè)老年人心力衰竭病人，不同治療方法的不良反應(yīng)以及相互干擾妨礙了一些治療的應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)病情選用不同藥物治療。

心衰合并心房顫動(dòng)(房顫)的治療：快速房顫可誘發(fā)心衰，或使心衰癥狀惡化，對(duì)持續(xù)性房顫不易轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用地高辛及β受體阻斷藥，使心室率維持在70～80次/分，對(duì)于近期出現(xiàn)房顫者可推薦使用低劑量的胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，心衰合并房顫的患者發(fā)生栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯升高，需長期抗凝治療，合并房顫的老年人心力衰竭患者的合理治療措施尚在進(jìn)一步研究中。

老人心衰如何急救

（1）鎮(zhèn)靜：皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。對(duì)老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。

（2）減少靜脈回流：患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，必要時(shí)，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個(gè)肢體，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。

（3）吸氧：加壓高流量給氧每分鐘6-8升，可流經(jīng)25-70%酒精后用鼻管吸入，加壓可減少肺泡內(nèi)液體滲出，酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂，從而改善通氣，也可使用有機(jī)硅消泡劑消除泡沫。

（4）強(qiáng)心藥：用洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，如西地蘭、毒毛旋花子甙k等，對(duì)二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動(dòng)外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。

老年心力衰竭能治好嗎

心衰控制得好的話，病情是可以穩(wěn)定下來的。但就心血管病總體而言，一旦得了此病，基本上都是慢性病，需要長時(shí)間來控制;既然是慢性病，就不是一個(gè)治愈的問題，而是一個(gè)控制的問題。心力衰竭也是一個(gè)控制的問題，要完全恢復(fù)到和正常人一樣，是不容易的。但這并不等于說，心衰病人就不能享有正常人的生活，心衰病人病情穩(wěn)定后，正常人一般的活動(dòng)都是可以做的。

老年心衰病人臨終征兆

心衰病人在去世之前大多會(huì)出現(xiàn)胸口悶的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)是會(huì)直接導(dǎo)致死亡的。或者是突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難;呼吸頻率達(dá)30~40次/分端坐呼吸面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓同時(shí)可頻發(fā)咳嗽等。

老年心力衰竭護(hù)理

（1）心理調(diào)整

目前已明確心血管病的發(fā)生與發(fā)展，包括預(yù)后都與心理、情緒及社會(huì)刺激因素有關(guān)。良好的心理狀態(tài)，樂觀豁達(dá)的情緒和較強(qiáng)的社會(huì)生活適應(yīng)能力，可使個(gè)人神經(jīng)――內(nèi)分泌調(diào)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)調(diào)，有助于預(yù)防及改善疾病，提高生活質(zhì)量。因此，患者要保持健康心態(tài)，樂觀看待事物，遇事要冷靜，能看得開，想得通，不為小事斤斤計(jì)較。特別是對(duì)待疾病，要持“既來之，則安之”的態(tài)度，積極治療，但又不急于求成，胡亂求醫(yī)，這樣將有利于疾病康復(fù)。

（2）養(yǎng)成良好生活方式

良好生活方式包括起居有時(shí)、飲食有節(jié)、生活規(guī)律、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以及戒煙、不飲酒或少飲酒等，這些都要依靠患者的自覺性來養(yǎng)成。

對(duì)于老年人心衰患者來說，養(yǎng)成良好生活方式極為重要，是維持病情穩(wěn)定和提高生活質(zhì)量的保證。雖然做起來并不容易，但只要重視，以認(rèn)真的態(tài)度來對(duì)待，要做到亦非很難，尤其老年患者不受工作和其他意想不到事情的干擾，做起來也相對(duì)容易些。

（3）遵照醫(yī)囑服藥

心衰患者在醫(yī)院糾正心衰急性期癥狀后，大多仍需帶一定的強(qiáng)心利尿劑回家使用。由于強(qiáng)心利尿劑具有嚴(yán)格的用藥要求，特別是強(qiáng)心甙類藥物，不按時(shí)或亂服用容易產(chǎn)生毒性作用，對(duì)健康危害很大，甚至有生命危險(xiǎn)。故而患者必須遵照醫(yī)生的囑咐，按時(shí)按量服藥，如有不適及時(shí)請(qǐng)教醫(yī)生而不是自行調(diào)整。此外，在修養(yǎng)及緩解期間應(yīng)定期去醫(yī)院復(fù)查和接受醫(yī)生指導(dǎo)。

（4）避免誘因

心衰的急性發(fā)作大多與呼吸道感染、勞累過度、情緒波動(dòng)、飲食不當(dāng)(暴飲暴食)及中斷藥物等有關(guān)，這些情況可稱之為心衰誘發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。據(jù)估計(jì)，約有80%～90%心血管疾病患者的心衰發(fā)生，是由于上述因素而誘發(fā)的。如果能了解這些誘發(fā)因素并認(rèn)真控制，對(duì)防治心衰極為重要，可大大降低復(fù)發(fā)率及病死率。

（5）認(rèn)識(shí)疾病特點(diǎn)，采取干預(yù)措施

心衰具有長期性、反復(fù)性、復(fù)雜性、預(yù)后差、影響日常生活和費(fèi)用需要大等特點(diǎn)，但同時(shí)要認(rèn)識(shí)到它并非無法轉(zhuǎn)機(jī)。而轉(zhuǎn)機(jī)在于了解更多的疾病相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理方法，調(diào)整生活習(xí)慣，自我管理疾病，求得盡量好的預(yù)后效果。

老年心力衰竭預(yù)防

老年人減少心衰的發(fā)生，可以從改善生活方式著手。尤其是清涼、寒冷的季節(jié)要注意保暖，減少感冒的幾率。飲食方面，喝水要適量，不宜吃過于油膩的食物，蛋黃，動(dòng)物內(nèi)臟和肥肉等的攝入量有嚴(yán)格規(guī)定。同時(shí)，要適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，最好每星期能進(jìn)行兩、三次，每次30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)。最后就是提醒患者，情緒的控制也是預(yù)防心衰的關(guān)鍵，避免過分激動(dòng)。

老年心力衰竭飲食

（1）限制鈉鹽的攝入。為預(yù)防和減輕水腫，應(yīng)根據(jù)病情選用低鹽或無鹽飲食。低鹽即烹調(diào)時(shí)食鹽用量每天不超過2克，或相當(dāng)于醬油10毫升。全天副食含鈉量應(yīng)少于1.5克。無鹽即烹調(diào)時(shí)不添加食鹽及醬油（油食品）。全天主副食中含鈉量小于70毫克。大量利尿治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加食鹽的量以預(yù)防低鈉綜合征。

（2）限制水的攝入。充血性心力衰竭時(shí)，患者的液體攝入量一般限制在每日1000～1500毫升（夏季可為2000～3000毫升），但應(yīng)根據(jù)病情及個(gè)人習(xí)慣而有所不同。對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭，尤其是伴有腎功能減退的患者，由于排水能力減低，在采取低鈉飲食的同時(shí)，更應(yīng)控制水分的攝入，否則可能引起稀釋性低鈉血癥，導(dǎo)致頑固性心力衰竭。一旦發(fā)生稀釋性低鈉血癥，宜將液體攝入量限制為500～1000毫升，并采用藥物治療。

（3）調(diào)節(jié)鉀的攝入。鉀平衡失調(diào)是充血性心力衰竭患者最常出現(xiàn)的一種電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。臨床中最常見的是缺鉀，主要因?yàn)椋衡洈z入不足（由營養(yǎng)不良、食欲差、吸收不良等造成）；鉀的額外丟失（由嘔吐、腹瀉等造成）；鉀經(jīng)腎臟排出過多（由腎病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、代謝性堿中毒、利尿劑治療等造成）；以及其他情況，如胃腸外營養(yǎng)、透析等。缺鉀可引起腸麻痹、嚴(yán)重心律失常、呼吸麻痹等，并易誘發(fā)洋地黃中毒，造成嚴(yán)重后果。故對(duì)長期使用利尿劑治療的病人應(yīng)鼓勵(lì)其多攝食含鉀量較高的食物，如香蕉、橘子、棗、番木瓜等。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，也可將排鉀與保鉀利尿劑配合應(yīng)用，或與含鉀量較高的利尿中草藥，如金錢草、苜蓿草、木通、夏枯草、牛膝、玉米須、魚腥草、茯苓等合用。

另一方面，當(dāng)鉀的排泄量低于攝入量時(shí)，可產(chǎn)生高鉀血癥，見于嚴(yán)重的心力衰竭，或伴有腎功能減損以及不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用保鉀利尿劑。輕度患者只需控制飲食中鉀和鈉以及停用保鉀利尿劑即可，中度或重度高鉀血癥者，宜立即采用藥物治療。

（4）熱量和蛋白質(zhì)不宜過多。一般說來，對(duì)蛋白質(zhì)的攝入量不必限制過嚴(yán)，每天每公斤體重1克為宜。但當(dāng)心衰嚴(yán)重時(shí)，則宜將蛋白質(zhì)的供給量減少到每天每公斤體重0.8克。蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)食品）的特殊動(dòng)力學(xué)作用可能增加心臟額外的能量（能量食品）要求和增加機(jī)體的代謝率，故應(yīng)給予不同程度的限制。肥胖對(duì)循環(huán)、呼吸都是不利的，特別是當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，對(duì)肺容積和心臟都有不良影響；而且肥胖還可加重心臟本身的負(fù)擔(dān)。因此，患者宜采用低熱量飲食，既可使其體重維持正?；蚵缘陀谡Ｋ?，又能減少身體的氧消耗，從而減輕心臟的負(fù)荷。

（5）碳水化合物適量。每天供給300～350克碳水化合物較為適宜。碳水化合物易于消化（消化食品），在胃中停留時(shí)間短，排空快，可減輕心臟受胃膨脹的壓迫。宜選食含淀粉及多糖類食物，避免過食蔗糖及甜點(diǎn)心等，以預(yù)防脹氣、肥胖及甘油三酯升高。

（6）限制脂肪。肥胖者應(yīng)注意控制脂肪的攝入量。因?yàn)橹井a(chǎn)熱量高，不利于消化，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長，使胃飽脹不適；還能抑制胃酸分泌，影響消化。

（7）補(bǔ)充維生素。充血性心力衰竭患者一般胃納較差，加上低鈉飲食缺乏味道，故膳食應(yīng)富含多種維生素（維生素食品），可多吃些鮮嫩蔬菜（蔬菜食品）、水果（水果食品），必要時(shí)應(yīng)口服補(bǔ)充B族維生素和維生素C等。

老年心力衰竭注意事項(xiàng)

（1）營養(yǎng)和飲食

心衰患者適宜低脂肪低鹽飲食。輕度心衰者鈉的攝入應(yīng)控制在2-3g/天，相當(dāng)于食鹽5-7.5g;中、重度心衰鈉攝入應(yīng)低于2g/天。如合并低鈉血癥應(yīng)在限制水?dāng)z入的基礎(chǔ)上，適量增加鈉的攝入。如果體重超標(biāo)應(yīng)減輕體重，如明顯消瘦者應(yīng)給予營養(yǎng)支持，嚴(yán)重者可給與白蛋白。

（2）限水

每日飲食飲水中的液體總量應(yīng)控制在1.5-2.0L為宜，如嚴(yán)重心衰者要求嚴(yán)格控制入水量，包括治療輸液。

（3）吸氧

心力衰竭沒有吸氧的指征，但對(duì)于伴有睡眠呼吸障礙、呼吸系統(tǒng)疾病者可給予低流量吸氧改善低氧血癥，不能以高流量或高純度氧氣吸入。

（4）戒煙限酒

心衰病人絕對(duì)禁止吸煙，可以少量飲酒，一般人每日至多可飲葡萄酒100毫升，或白酒1兩；如為酒精性心肌病引起的心衰，必須完全戒酒。

（5）心理和精神治療

部分心衰患者伴有抑郁、焦慮和孤獨(dú)等心理障礙，合適的心理疏導(dǎo)、規(guī)律的生活、豐富的業(yè)余生活可一定程度上改善上述精神問題，減輕心衰;嚴(yán)重者可酌情給予抗焦慮或抗抑郁藥物。

（6）定期復(fù)查

對(duì)于病情不穩(wěn)定，在規(guī)律治療時(shí)仍有簡單心衰癥狀的中老年患者建議3-6個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查或住院治療。病情穩(wěn)定的患者可根據(jù)情況1-2年進(jìn)行門診復(fù)查。

進(jìn)行的項(xiàng)目為常規(guī)檢驗(yàn)：肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、心臟超聲檢查。對(duì)于由其他疾病就診或住院的患者宜重復(fù)檢查心臟超聲檢查，評(píng)估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度。