消化道出血簡(jiǎn)介

消化道出血是臨床常見嚴(yán)重的癥候，消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸，空腸、回腸、盲腸，結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃，十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。

消化道出血的典型癥狀

典型癥狀：

蜘蛛痣? 暈厥? 血尿 ?心動(dòng)過速? 頭昏? 上消化道出血? 貧血? 脾大? 門脈高壓? 咯血

1、一般狀況

失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但隱血試驗(yàn)就可以為陽性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。

失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。

2、脈搏

脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱(或脈細(xì)弱)，脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml;脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。

有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測(cè)中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。

3、血壓

血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。

當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)(占總血量的20%)，收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(shí)(占總血量的20%～40%)，收縮壓可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg)，脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)(占總血量的40%)，收縮壓可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg)，更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。

有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血(宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂)。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。

4、血象

血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。

5、尿素氮

上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下，而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%)，則提示上消化道出血在1000ml以上。

6、判斷是否繼續(xù)出血

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便隱血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便隱血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。

1、反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。

2、胃管抽出物有較多新鮮血。

3、在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善;或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

4、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

消化道出血應(yīng)該做哪些檢查

檢查項(xiàng)目：

胃腸道疾病的超聲檢查腹部CT內(nèi)鏡檢查血管造影

檢查內(nèi)容：

近年來消化道出血的臨床研究有了很大的進(jìn)展除沿用傳統(tǒng)方法--X線鋇餐或久灌檢查之外內(nèi)鏡檢查已普遍應(yīng)用在診斷基礎(chǔ)上又發(fā)展了止血治療。

1、X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽性率不高；

2、內(nèi)鏡檢查；

3、血管造影；

4、放射性核素顯像：近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位其方法是靜脈注射m锝膠體后作腹部掃描以探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)可直到初步的定向作用。

消化道出血的原因

消化道出血可因消化道本身的炎癥，機(jī)械性損傷，血管病變，腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。

上消化道出血（40%）：

1、食管疾?。菏彻苎祝ǚ戳餍允彻苎祝彻茼已祝?，食管癌，食管潰瘍，食管賁門粘膜撕裂癥，器械檢查或異物引起損傷，放射性損傷，強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。

2、胃，十二指腸疾?。合詽儯甭晕秆祝òㄋ幬镄晕秆祝?，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴(kuò)張，十二指腸炎，殘胃炎，殘胃潰瘍或癌，還有淋巴瘤，平滑肌瘤，息肉，肉瘤，血管瘤，神經(jīng)纖維瘤，膈疝，胃扭轉(zhuǎn)，憩室炎，鉤蟲病等。

3、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。

4、門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血，門脈高壓性胃病肝硬化，門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞，肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。

5、上消化道鄰近器官或組織的疾?。?/p>

(1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管病，肝癌，肝膿腫或肝血管病變破裂。

(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫，胰腺炎，胰腺癌等。

(3)胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

6、全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血：

(1)血液病：白血病，再生不良性貧血，血友病等。

(2)尿毒癥。

(3)結(jié)締組織?。貉苎?。

(4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染，手術(shù)，創(chuàng)傷，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外，肺源性心臟病，重癥心力衰竭等。

(5)急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?，鉤端螺旋體病。

下消化道出血（40%）：

1、肛管疾?。褐?，肛裂，肛瘺。

2、直腸疾病：直腸的損傷，非特異性直腸炎，結(jié)核性直腸炎，直腸腫瘤，直腸類癌，鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。

3、結(jié)腸疾?。杭?xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，憩室，息肉，癌腫和血管畸形。

4、小腸疾病：急性出血性壞死性腸炎，腸結(jié)核，克隆病，空腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，小腸腫瘤，胃腸息肉病，小腸血管瘤及血管畸形。

消化道出血如何治療

藥物治療康復(fù)治療手術(shù)治療

治療內(nèi)容：

1、一般治療臥床休息;觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖;記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量;保持靜脈能路并測(cè)定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。

2、補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。對(duì)肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。

3、上消化道大量出血的止血處理

（1）胃內(nèi)降溫：通過胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。

（2）口服止血?jiǎng)合詽兊某鲅钦衬げ∽兂鲅捎醚苁湛s劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?/p>

（3）抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜：H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用，從而減少H 反彌散，促進(jìn)止血，對(duì)應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H 、K ATP酶的阻滯劑，大量出血時(shí)可靜脈注射，一次40mg。

（4）內(nèi)鏡直視下止血：局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液)，其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn)，對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。

（5）食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療：

氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息;②食管壁缺血、壞死、破裂;③吸入性肺炎。最近幾年，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。

降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達(dá)到止血。不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，而且對(duì)潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑二種。

手術(shù)處理

①食管胃底靜脈曲張出血采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，此種方法雖有止血效果，但復(fù)發(fā)出血率較高。如能同時(shí)作脾腎靜脈分流手術(shù)可減少復(fù)發(fā)率。其他手術(shù)如門奇靜脈斷流術(shù)、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床應(yīng)用中。擇期門腔分流術(shù)的手術(shù)死亡率低，有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)。

②潰瘍病出血2當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過48小時(shí)仍不能停止;24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定;保守治療期間發(fā)生再出血者;內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)出血等情況，死亡率高達(dá)30%，應(yīng)盡早外科手術(shù)。

③腸系膜上動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞常發(fā)生在有動(dòng)脈粥樣硬化的中老年人，突然腹痛與便血，引起廣泛腸壞死的死亡率高達(dá)90、5，必需手術(shù)切除壞死的腸組織。

消化道出血應(yīng)該如何護(hù)理

不同時(shí)期的營養(yǎng)飲食

1、出血期

消化道大量出血，尤其是上消化道出血時(shí)，應(yīng)暫時(shí)禁食，迅速由靜脈輸液。嚴(yán)重休克時(shí)則應(yīng)準(zhǔn)備輸血。

少量出血，以進(jìn)流質(zhì)飲食為宜。條件許可時(shí)，應(yīng)在短期內(nèi)以牛奶為主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流質(zhì)飲食除牛奶外，還可用豆?jié){、米湯、藕粉等。

2、恢復(fù)期

一般在出血停止24小時(shí)后，方可開始給予少量的流質(zhì)飲食，并密切觀察有無再度出血。若情況穩(wěn)定，由逐漸增加流質(zhì)飲食數(shù)量，并酌情改為半流質(zhì)飲食和軟食，直至正常飲食，恢復(fù)期的流質(zhì)飲食可參考本病宜忌食物部分所附的上消化道出血的流質(zhì)食物選擇表。

飲食調(diào)理

經(jīng)常喝牛奶可預(yù)防上消化道出血。潰瘍病所致的上消化道出血，多因酸性胃液銷蝕胃壁，損傷血管所致，為防止晚間胃酸分泌高峰期分泌過多胃酸，臨睡時(shí)喝杯熱牛奶，可保護(hù)胃黏膜并中和胃酸，并可有效地預(yù)防反復(fù)發(fā)作的胃出血。

宜多吃新鮮蔬菜和水果。凡有出血傾向者，宜多吃含維生素C、維生素K食物，綠葉蔬菜中維生素中C含量很豐富，柑橘、柚子、番茄、檸檬中維生素C的含量也很高。菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中維生素K的含量較高。多吃含維生素C、維生素K新鮮水果和蔬菜，能改善毛細(xì)血管的滲透性，降低血管的脆性，有利于止血。還可多進(jìn)食花生衣、白木耳、薺菜、金針菜、百合、藕汁、烏賊骨等，有止血作用的食物。

消化道出血忌食

1、忌食酒、煙、濃茶、咖啡：經(jīng)常飲用烈性酒，對(duì)胃黏膜有較大刺激，上消化道出血患者應(yīng)禁飲。長期嗜酒，對(duì)肝臟的損害也較大，會(huì)影響凝血因子的合成，極易誘發(fā)上消化道出血。

煙葉中的有害成分對(duì)消化道黏膜有較大的刺激作用，易使消化道黏膜發(fā)炎，造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂，以致膽汁及胃內(nèi)容物返流，加重病情。對(duì)有上消化道出血病史的患者，禁煙尤為重要。

濃茶、濃咖啡可強(qiáng)烈刺激胃酸分泌，不利于消化道炎癥的消退和潰瘍面的愈合，因而有消化道出血病史的患者不宜喝濃茶和濃咖啡。

2、禁忌辛辣及刺激性食物：辛辣、香燥、油煎等食品性熱動(dòng)火，另外海腥發(fā)物刺激性較大，可損傷胃腸黏膜，引起出血。

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