胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500mL者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一情況更加突出。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，由于測(cè)量和收集出血量的主觀因素較大，實(shí)際發(fā)病率更高。

病因

產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。

1.宮縮乏力

是產(chǎn)后出血最常見的原因，占70%。子宮肌纖維的解剖分布是內(nèi)環(huán)、外縱、中交織。正常情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對(duì)肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現(xiàn)子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對(duì)血管的有效壓迫作用而發(fā)生產(chǎn)后出血。常見的因素有：①全身因素：產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^度恐懼而極度緊張，尤其對(duì)陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力。此種情況在臨產(chǎn)后可能需要使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑等將引增加產(chǎn)后宮縮乏力而引起產(chǎn)后出血；②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭，或產(chǎn)程過快，均可引起子宮收縮乏力；羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，多次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引起子宮收縮乏力。子癇前期（重度）、嚴(yán)重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力；③子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。

2.胎盤因素

占產(chǎn)后出血原因的20%左右。根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。可能與宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)引起胎盤滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產(chǎn)后出血，且血塊多聚于子宮腔內(nèi)，進(jìn)而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時(shí)處理則形成惡性循環(huán)并導(dǎo)致嚴(yán)重后果；胎盤粘連發(fā)生的原因主要與操作手法不當(dāng)有關(guān)。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血過多；也可由于既往多次刮宮或?qū)m腔操作使，使子宮內(nèi)膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。

3.軟產(chǎn)道裂傷

軟產(chǎn)道裂傷包括會(huì)陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素：外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變；急產(chǎn)、產(chǎn)力過強(qiáng)，巨大兒；陰道手術(shù)助產(chǎn)；軟產(chǎn)道檢查不仔細(xì)，遺漏出血點(diǎn)?？p合、止血不徹底等。

4.凝血功能障礙

常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。

5.子宮內(nèi)翻

少見，多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。

臨床表現(xiàn)

產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時(shí)間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。

臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機(jī)體內(nèi)的代償機(jī)制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時(shí)仍需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別，評(píng)估出血量并進(jìn)行積極救治。臨床中往往存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時(shí)機(jī)。此外，如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

診斷

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量正確的測(cè)量和估計(jì)。臨床上常用的估計(jì)失血量的方法有：容積法；稱重法；面積法；休克指數(shù)等。出血量測(cè)量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時(shí)機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時(shí)間長）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。

根據(jù)陰道出血時(shí)間、數(shù)量和胎兒、胎盤娩出的關(guān)系，可初步判斷造成產(chǎn)后出血的原因。幾種原因常常互為因果。

治療

產(chǎn)后出血的處理原則為針對(duì)病因，迅速止血，補(bǔ)充血容量、糾正休克及防治感染。

1.止血

子宮收縮乏力性出血，加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法。

（1）去除引起宮縮乏力的原因 改善全身狀況，導(dǎo)尿緩解膀胱過度充盈。

（2）按摩子宮 腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時(shí)需要雙手按摩子宮，可置一手于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩。按摩手法應(yīng)輕柔、有節(jié)奏地進(jìn)行，切忌持續(xù)長時(shí)間過度用力按摩而損傷子宮肌肉而導(dǎo)致無效。

（3）宮縮劑①縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。給藥速度應(yīng)根據(jù)患者子宮收縮和出血情況調(diào)整。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短，故需持續(xù)靜脈滴注。如果催產(chǎn)素受體過飽和后不發(fā)揮作用，因此24小時(shí)內(nèi)總量應(yīng)控制在60U。②卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用。常見副反應(yīng)為惡心、嘔吐，腹瀉等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。

（4）宮腔填塞 以上治療無效時(shí)，為保留子宮或?yàn)闇p少術(shù)前失血，可行宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?。注意自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于24～48小時(shí)后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。

（5）B-Lynch縫合 適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。

（6）結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈妊娠時(shí)90%的子宮血流經(jīng)過子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。以上措施均可保留子宮，保留生育機(jī)能。

（7）壓迫腹主動(dòng)脈 出血不止時(shí)，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動(dòng)脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動(dòng)脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時(shí)，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時(shí)效果，為采取其他措施爭得時(shí)間。

（8）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）局麻下經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞從而達(dá)到止血目的。操作所耗時(shí)間與操作者熟練程度有關(guān)。

（9）子宮切除 是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。

2.軟產(chǎn)道損傷所致出血

在充分暴露軟產(chǎn)道的情況下，查明裂傷部位，注意有無多處裂傷?？p合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超過1cm，即使無活動(dòng)出血，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行縫合。血腫應(yīng)切開，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48小時(shí)后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時(shí)可麻醉后還納），還納后靜脈點(diǎn)滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產(chǎn)婦疼痛劇烈并多有休克表現(xiàn)，臨床中常需在麻醉及生命體征監(jiān)測(cè)下進(jìn)行復(fù)位。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。

對(duì)完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)。

3.胎盤因素所致出血

（1）胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血胎兒娩出后超過30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤已經(jīng)完全剝離但嵌頓于宮腔內(nèi)，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態(tài)下徒手取出。

（2）胎盤植入或胎盤穿透已明確胎盤植入者，不要強(qiáng)行鉗夾或刮宮以免引起致命行產(chǎn)后大出血?？梢愿鶕?jù)胎盤植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?、水囊壓迫止血、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞止血，如果出血過多且經(jīng)上述方法止血無效，為挽救產(chǎn)婦生命應(yīng)及時(shí)選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。

4.凝血功能障礙所致出血

應(yīng)在積極救治原發(fā)病基礎(chǔ)上確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。血小板：血小板低于（20～50）×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時(shí)使用；新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8小時(shí)內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原；冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dL不必輸注冷沉淀。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L；凝血酶原復(fù)合物。

5.防治休克

（1）發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)在止血的同時(shí)，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS）。因此救治關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。

（2）低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（40mmHg）或脈壓差減少（100/min、中心靜脈壓（CVP）<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）<8mmHg等指標(biāo)。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。

（3）有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)低血容量休克患者的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善休克患者的預(yù)后。一般臨床監(jiān)測(cè)包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。血壓至少維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在60～80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量<0.5mL/（kg·h）時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，當(dāng)中心體溫<34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后出血1000mL左右時(shí)，由于機(jī)體代償機(jī)制可能產(chǎn)婦的生命體征仍在正常范圍內(nèi)，不容忽視觀察產(chǎn)婦早期休克表現(xiàn)并及時(shí)救治，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。

（4）在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液和膠體溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。

在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%存留在血管內(nèi)；而其余75%則分布于血管外間隙以補(bǔ)充組織間隙液體丟失量，同時(shí)維持組織間隙酸堿平衡，但過量也可以引起組織水腫。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)用較少。

6.輸血治療

輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。產(chǎn)后出血、失血性休克時(shí)，機(jī)體發(fā)生自身輸血（即血液重新分布以保證重要臟器心及腦的供應(yīng)）和自身輸液的病理生理改變以達(dá)到機(jī)體代償作用。尤其是當(dāng)機(jī)體處于失代償階段時(shí)原則上應(yīng)快速輸入晶體以保證組織間隙液體的丟失量和組織間隙微環(huán)境的酸堿平衡，然后最重要的是提高血紅蛋白濃度以保證組織細(xì)胞能夠進(jìn)行正常的氧合代謝。因?yàn)樵谧訉m肌纖維處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)下對(duì)宮縮劑及各種止血方法均不敏感。在上述基礎(chǔ)上凝血因子的補(bǔ)充以糾正凝血功能異常也很重要。強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后出血液體復(fù)蘇一定是依據(jù)產(chǎn)后出血發(fā)生后機(jī)體發(fā)生的病理生理改變，根據(jù)產(chǎn)后出血量及生命體征監(jiān)測(cè)情況，在規(guī)范化液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上選擇個(gè)體化的液體復(fù)蘇治療方案。同時(shí)應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒、保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，維持體溫也是復(fù)蘇的關(guān)鍵，因此應(yīng)采取加溫輸血以提高復(fù)蘇成功率。

7.預(yù)防感染

由于失血多，機(jī)體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應(yīng)積極防治。

預(yù)防

1.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查

對(duì)有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時(shí)，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。積極糾正貧血、治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。

2.產(chǎn)程中識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素

產(chǎn)程中識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素，及時(shí)干預(yù)處理。避免產(chǎn)程過長，注意產(chǎn)婦進(jìn)食、休息等情況，產(chǎn)程較長的孕婦應(yīng)保證充分能量攝入，及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。第二產(chǎn)程注意控制胎頭娩出速度，避免產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道。對(duì)于產(chǎn)程過長、急產(chǎn)或活躍期至第二產(chǎn)程較快的孕產(chǎn)婦，均應(yīng)警惕產(chǎn)后出血。及早上臺(tái)準(zhǔn)備接生，適時(shí)應(yīng)用宮縮劑，恰當(dāng)按摩子宮，準(zhǔn)確計(jì)量出血量。

3.積極處理第三產(chǎn)程

第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效減少產(chǎn)后出血量。主要的干預(yù)措施包括：胎頭娩出隨即前肩娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。非頭位胎兒可于胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素；胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；胎盤娩出后按摩子宮。此外，胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

4.其他

產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況。產(chǎn)后有出血量增多趨勢(shì)的患者，應(yīng)認(rèn)真測(cè)量出血量，以免對(duì)失血量估計(jì)不足。