細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一，它主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等肺炎，對(duì)兒童及老年人的健康威脅極大。

病因

按解剖學(xué)分類(lèi)，肺炎可分為大葉性、小葉性和間質(zhì)性。為便于治療，現(xiàn)多按病因分類(lèi)，主要有感染性和理化性肺炎。理化性有放射線(xiàn)、毒氣、藥物以及變態(tài)反應(yīng)性，如過(guò)敏性肺炎等。臨床所見(jiàn)絕大多數(shù)為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲(chóng)等引起的感染性肺炎，其中以細(xì)菌性最為常見(jiàn)。肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式而有較大差異。社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、化膿性鏈球菌、軍團(tuán)菌、病毒、衣原體等，而醫(yī)院內(nèi)肺炎中則以銅綠假單胞菌與其他假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、陰溝與產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌和真菌等常見(jiàn)。吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染所致。

臨床表現(xiàn)

細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

1.癥狀

常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病。三分之一患者病前有上呼吸道感染史，多數(shù)起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎起病隱匿。發(fā)熱常見(jiàn)，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型?？人?、咳痰甚多，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性或膿血性痰，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎為磚紅色黏凍樣痰，銅綠假單胞菌肺炎呈淡綠色痰，厭氧菌感染痰常伴臭味?？咕委熀蟀l(fā)展至上述典型的痰液表現(xiàn)已不多見(jiàn)?？┭僖?jiàn)。部分有胸痛，累及胸膜時(shí)則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易誤診為急腹癥。全身癥狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力，少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡、意識(shí)障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.體征

患者呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼?yè)亜?dòng)。常有不同程度的發(fā)紺和心動(dòng)過(guò)速。少數(shù)可出現(xiàn)休克（在24小時(shí)內(nèi)血壓驟降至90/60mmHg以下甚至測(cè)不出，伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動(dòng)過(guò)速和心音減弱等），多見(jiàn)于老年人。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹，早期胸部體征可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕啰音。隨疾病發(fā)展，漸出現(xiàn)典型體征。單側(cè)肺炎可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性啰音。實(shí)變體征常提示為細(xì)菌性感染。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時(shí)累及雙側(cè)，查體雙下肺可聞及濕性啰音。

血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。老年體弱者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高常提示病情嚴(yán)重。動(dòng)脈血氧分壓常顯示下降。

檢查

1.胸部X線(xiàn)檢查

最常見(jiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變，通常無(wú)助于肺炎病原的確定，但某些特征對(duì)診斷可有所提示，如肺葉實(shí)變、空洞形成或較大量胸腔積液多見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發(fā)性小膿腔。

2.細(xì)菌學(xué)檢查

痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗(yàn)。連續(xù)2、3次為同一細(xì)菌生長(zhǎng)，致病菌的可能性大。僅一次陽(yáng)性或多次為不同細(xì)菌生長(zhǎng)，則可靠性差。細(xì)菌濃度≥107CFU/ml為致病菌，105～107CFU/ml為可疑，<105CFU/ml多為污染菌。

3.血液檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴(yán)重病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。

4.免疫學(xué)檢查

用免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳等方法檢測(cè)血清病原菌的抗原或抗體，有助于支原體感染和軍團(tuán)菌感染的診斷。聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)病毒的檢測(cè)有一定的意義。

5.其他檢查

必要時(shí)行血?dú)夥治?，肝、腎功能以及血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。

診斷

根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線(xiàn)檢查，易做出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病，或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別。

鑒別診斷

少數(shù)非感染性病癥可有肺炎類(lèi)似表現(xiàn)，如急性呼吸窘迫綜合征、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學(xué)氣體吸入、過(guò)敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結(jié)締組織疾病累及肺部、肺結(jié)核、白血病或其他惡性腫瘤肺內(nèi)浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移等，應(yīng)注意鑒別，必要時(shí)可采用診斷性治療方法以明確診斷。

并發(fā)癥

并發(fā)癥近年來(lái)已很少見(jiàn)。嚴(yán)重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心律失常，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。

治療

抗菌治療是決定細(xì)菌性肺炎預(yù)后的關(guān)鍵。

抗感染治療3～5天后，病情仍無(wú)改善甚或惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。已有病原檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的藥物。無(wú)病原學(xué)資料可依，則應(yīng)重新審視肺炎的可能病原，進(jìn)行新一輪的經(jīng)驗(yàn)性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3～7天結(jié)束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數(shù)周至數(shù)月。

其他治療應(yīng)根據(jù)病情選用，如吸氧、止咳化痰、輸液與抗休克等。

1.一般性治療

臥床休息，進(jìn)易消化富蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，維生素食物，注意水分的補(bǔ)充。高熱者給予物理降溫，必要時(shí)給解熱藥物。

2.促進(jìn)排痰

鼓勵(lì)患者咳嗽、翻身，或拍背促進(jìn)排痰。給予祛痰解痙藥，必要時(shí)生理鹽水霧化吸入。

3.抗生素的應(yīng)用

根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度、可能的病原體感染情況，根據(jù)指南推薦合理應(yīng)用抗菌藥物。

4.免疫治療

免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療，有一定幫助。

5.并發(fā)癥治療

合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質(zhì)紊亂，肝、腎功能損害者給予相應(yīng)治療。膿胸應(yīng)予引流或外科處理。

科學(xué)研究

2022年9月，美國(guó)加利福尼亞大學(xué)圣地亞哥分校的納米工程師已開(kāi)發(fā)出抗肺炎微型機(jī)器人，它可在肺部四處游動(dòng)，提供藥物并用于清除危及生命的細(xì)菌性肺炎感染。該研究結(jié)果發(fā)表在9月22日的《自然·材料》上。