分子生物學特征

狂犬病病毒為彈狀病毒，其頭部為半球形，末端常為平端，形態(tài)呈典型的子彈狀，長約130-240nm，直徑65~80nm。

狂犬病病毒屬于彈狀病毒科狂犬病病毒屬，病毒顆粒由外殼和核心兩部分組成，外殼為一緊密完整的脂蛋白雙層包膜，其外面鑲嵌糖蛋白，內(nèi)側(cè)主要是膜蛋白，即基質(zhì)蛋白。病毒內(nèi)部為螺旋形的核衣殼，核衣殼由單股RNA及蛋白質(zhì)組成。核蛋白、大轉(zhuǎn)錄酶蛋白或RNA多聚酶和磷蛋白3種蛋白總稱為核糖核酸蛋白。

狂犬病病毒基因組由11928或11932個核苷酸組成的單股負鏈不分節(jié)段的RnA，基因組從3′端至5′端的排列依次為N、P、M、G和L基因，分別編碼5種結(jié)構(gòu)蛋白，其閱讀框大小依次為1353、894、609、1575、6429nt。

病毒易被日光、紫外線、甲醛、新潔爾滅、50%~70%酒精等滅活，病毒懸液經(jīng)56℃30~60min或100℃2min即滅活，病毒于-70℃或凍干后置0~4℃中可保持活力數(shù)年。被感染的組織可保存于50%甘油內(nèi)送驗。

病原學

狂犬病病毒為核糖核酸型彈狀病毒，一端圓凸；一端平凹，形如子彈，直徑65-80nm，長約130～240nm。病毒易為日光、紫外線、甲醛、升汞季胺類化合物（如新潔爾滅）、脂溶劑、50%-70%酒精等滅活，其懸液經(jīng)56℃30-60分鐘或100℃2分鐘即滅活。病毒于-70℃或凍干后置0-4℃中可保持活力數(shù)年。被感染的組織可保存于50%甘油內(nèi)送驗。狂犬病毒含5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、雙聚酶（L）、磷蛋白（NS）及基質(zhì)（M）等。后二者為小分子蛋白。G可導致體內(nèi)形成中和抗體，可對抗病毒攻擊。N導致的抗體但不具中和力，可用檢測漿內(nèi)包涵體。

狂犬病是由狂犬病毒（RabiesVirus）引起的人畜共患的傳染病。早在1884年病毒發(fā)現(xiàn)之前，法國科學家巴斯德就發(fā)現(xiàn)了狂犬疫苗。

感染

狂犬病毒具有兩種主要抗原：一種是病毒外膜上的糖蛋白抗原，能與乙酰膽堿受體結(jié)合使病毒具有神經(jīng)毒性，并使體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體及血凝抑制抗體，中和抗體具有保護作用；另一種為內(nèi)層的核蛋白抗原，可使體內(nèi)產(chǎn)生補體結(jié)合抗體和沉淀素，無保護作用?；颊吆突疾游矬w內(nèi)所分離到的病毒，稱為自然病毒或街毒（streevirus），其特點是毒力強，但經(jīng)多次通過兔腦后成為固定毒（fixedvirus），毒力降低，可以制做疫苗?？袢《静荒蜔?，在56℃時15~30分鐘或100℃時2分鐘即可滅活；對酸、堿、新潔爾滅、福爾馬林等消毒藥物敏感；日光、紫外線、超聲波、70%酒精、0.01%碘液和1%-2%的肥皂水等亦能使病毒滅活，但在冷凍或凍干狀態(tài)下可長期保存?？袢《具M入人體，沿周圍傳入神經(jīng)而到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此頭、頸部、上肢等處咬傷和創(chuàng)口面積大而深者發(fā)病機會多。狂犬病毒主要存在于患病動物的延腦、大腦皮層、小腦和脊髓中。唾液腺和唾液中也常含有大量病毒，人被患狂犬病的動物咬傷、抓傷或經(jīng)粘膜感染均可引起狂犬病，在特定條件下也可以通過呼吸道氣溶膠傳染。在狂躁型狂犬病患者中，可出現(xiàn)恐水和/或怕風癥狀，故又稱“恐水癥”（hydrophobia）。

發(fā)病機理

多數(shù)動物實驗證明，在潛伏期和發(fā)病期間并不出現(xiàn)病毒血癥，狂犬病的發(fā)病過程可分為3個階段。

（一）局部組織內(nèi)繁殖期，病毒自咬傷部位侵入后，于傷口的橫紋肌肌梭感受器神經(jīng)纖維處聚集繁殖，以后再侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)的間隔時間一般為3日以內(nèi)，也有認為病毒在入侵處可停留2周之久，甚或更長（占潛伏期的大部分時間）。

（二）侵入中樞神經(jīng)期，病毒沿周圍神經(jīng)的軸索漿向心性擴散，其速度約每小時3mm。到達背根神經(jīng)節(jié)后，病毒即在其內(nèi)大量繁殖，然后侵入脊髓和整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦和小腦等處的神經(jīng)元。

（三）向各器官擴散期，病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)向周圍神經(jīng)離心性擴散，侵入各組織與器官，其中尤以唾液神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損，臨床上可出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。唾液分泌和出汗增多乃交感神經(jīng)受刺激所致，迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時可引起病人心血管功能紊亂或突然死亡。

傳播方式

1、通過破損的皮膚和粘膜感染：

（1）咬傷或抓傷。絕大多數(shù)狂犬病均為被感染了的貓或犬咬傷或抓傷所致。

（2）在貓、犬等動物的宰殺及剝皮的過程中感染。

（3）貓、犬等動物舔傷口或者肛門時感染。

（4）貓、犬等動物排出帶有病毒的污染物刺傷皮膚感染。

（5）護理病人，被其唾液污染手經(jīng)傷口感染。

（6）親吻貓、犬等動物，通過口腔粘膜感染。

2、經(jīng)呼吸道感染

3、經(jīng)消化道感染

病理改變

病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，尤以與咬傷部位相當?shù)谋掣?jié)及脊髓段、大腦的海馬體以及延髓、腦橋、小腦等處為重，腦膜通常無病變。腦實質(zhì)呈充血血、水腫及微小出血，鏡下可見非特異性變性和炎癥改變、如神經(jīng)細胞空泡形成、透明變性和染色質(zhì)分解、血管周圍單核細胞浸潤等。以上病變均屬非特異性，而在80%患者的神經(jīng)細胞胞質(zhì)中，則可發(fā)現(xiàn)一種特異而具診斷價值的嗜酸性包涵體，稱為內(nèi)基氏小體（Negribody）。內(nèi)基氏小體呈圓形或橢圓形，直徑約3～10nm，邊緣整齊，內(nèi)有1-2個狀似細胞核的小點，最常見于海馬及小腦浦肯野組織的神經(jīng)細胞中；亦可在大腦皮層的錐細胞層、脊髓神經(jīng)細胞、后角神經(jīng)節(jié)、視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞層、交感神經(jīng)節(jié)等處檢出。內(nèi)基氏小體實為病毒的集落，電鏡下可見小體內(nèi)含有桿狀病毒顆粒。唾液腺腫脹，質(zhì)柔軟，腺泡細胞明顯變性，腺組織周圍有單核細胞浸潤。胰腺腺泡和上皮、胃粘膜壁細胞、腎上腺髓質(zhì)細胞、腎小管上皮細胞等均可呈急性變性。

癥狀

狂犬病潛伏期通常為2-3個月，短則不到一周，長則一年，這取決于狂犬病毒入口位置和狂犬病毒載量等因素。狂犬病最初癥狀是發(fā)熱，傷口部位常有疼痛或有異?；蛟虿幻鞯念澩?、刺痛或灼痛感（感覺異常）。隨著病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的擴散，發(fā)展為可致命的進行性腦和脊髓炎癥。

可能出現(xiàn)以下兩種情況：

狂躁性狂犬病患者的癥狀是機能亢進，躁動，恐水，有時還怕風。數(shù)日后患者因心肺衰竭而死亡。

麻痹性狂犬病約占人類死亡病例總數(shù)的20%。與狂躁性狂犬病相比，其病程不那么劇烈，且通常較長。從咬傷或抓傷部位開始，肌肉逐漸麻痹，然后患者漸漸陷入昏迷，最后死亡。麻痹性狂犬病往往會有誤診，造成狂犬病的漏報現(xiàn)象。

診斷

目前尚無檢測手段可在出現(xiàn)臨床癥狀前診斷人是否感染狂犬病，而且若不出現(xiàn)恐水、怕風等特異性的狂犬病體征，可能難以做出臨床診斷。人類狂犬病可通過各類診斷技術(shù)對活體和尸體做出確認，這些技術(shù)旨在檢測受到感染組織（大腦、皮膚、尿液或唾液）的全病毒、病毒抗原或氨基酸。

傳播

人類通常在被已受感染的動物深度咬傷或抓傷后染上狂犬病，99%的人類狂犬病病例由患狂犬病犬類傳播至人。非洲和亞洲面臨最沉重的人類狂犬病負擔，其狂犬病死亡人數(shù)占全球狂犬病死亡總?cè)藬?shù)的95%。

美洲已在很大程度上遏制住犬類傳播，蝙蝠現(xiàn)在是造成美洲人類狂犬病死亡病例的主要原因。蝙蝠狂犬病最近還成為澳大利亞和西歐的一項公共衛(wèi)生威脅。人類由于接觸狐貍、浣熊、臭鼬、豺、貓鼬以及其他食肉性野生宿主后出現(xiàn)的死亡情況極為罕見。另外，據(jù)知沒有關(guān)于在被嚙齒類動物咬傷后患狂犬病的病例。

該病也可通過感染性物質(zhì)（通常為唾液）直接接觸人體粘膜或新近皮膚破損處傳染。因咬傷而出現(xiàn)人傳人的情況雖有理論上的可能性，但從未得到證實。

通過吸入含有病毒顆粒的氣溶膠或通過移植已感染病毒的器官感染狂犬病現(xiàn)象很罕見。人類因攝入動物生肉或其他組織而感染狂犬病從未得到證實。

接觸后預防

接觸后預防是指被咬傷者在接觸狂犬病后立即進行治療，以防狂犬病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導致死亡。它包括：

發(fā)生接觸后，盡快徹底清創(chuàng)并對傷口進行局部處理；

利用符合世衛(wèi)組織標準的有效力和有效果的狂犬病疫苗接種一個療程；

如有指征，可注射狂犬病免疫球蛋白。

在接觸狂犬病后很快進行有效治療可以防止出現(xiàn)癥狀和死亡。

急救程序包括立即用肥皂和水、洗滌劑、聚維酮碘消毒劑或可殺死狂犬病毒的其他溶液徹底沖洗和清洗傷口15分鐘以上。

預防治療

野生動物有可能長期隱匿該病毒，因此該病在全世界的野生動物中廣泛流行，狐、獾、狼、猛、蝙蝠和其它野生食肉獸，則是自然界中傳播本病的儲毒宿主和自然疫原；在人口較為稠密的城鎮(zhèn)，本病則主要來源于帶毒的犬、貓，成為人和家畜發(fā)生狂犬病的主要傳染來源。

由于狂犬病毒產(chǎn)生的危害較為嚴重，因此應當做好防范工作。對犬、貓等寵物應嚴加管理，定期進行疫苗注射；人被狂犬咬傷，應立即清洗傷口，可用20%肥皂水、去垢劑、含胺化合物或清水充分洗滌。清洗后，盡快注射狂犬病毒免疫血清。另外，現(xiàn)在已經(jīng)有科學家在研究一些神經(jīng)毒素可以用來治療由狂犬病毒等寄生在人體神經(jīng)系統(tǒng)的病毒引起的疾病。

鑒于本病尚缺乏有效的治療手段，故應加強預防措施以控制疾病的蔓延。預防接種對防止發(fā)病有肯定價值，嚴格執(zhí)行犬的管理，可使發(fā)病率明顯降低。

管理傳染源

對必須飼養(yǎng)的獵犬、警犬及實驗用犬，應進行登記，并做好預防接種。發(fā)現(xiàn)病犬病貓時立即擊斃，以免傷人。咬過人的家犬、家貓應設(shè)法捕獲，并隔離觀察10天。仍存活的動物可確定為非患狂犬病者可解除隔離。對死亡動物應取其腦組織進行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或進食。

傷口處理

早期的傷口處理極為重要。人被咬傷后應及時以20%肥皂水充分地清洗傷口，并不斷擦拭。傷口較深者尚需用導管伸入，以肥皂水作持續(xù)灌注清洗。如有免疫血清，作皮試陰性后，可注入傷口底部和四周，傷口不宜縫合或包扎。

預防接種

接種對象為：①被狼、狐等野獸所咬者；②被發(fā)病隨后死亡（包括觀察期內(nèi)）或下落不明的犬、貓所咬者；③為已被擊斃和腦組織已腐敗的動物所咬者；④皮膚傷口為狂犬唾液沾污者；⑤傷口在頭、頸處，或傷口較大而深者，如咬人動物（指非流行區(qū)而言）5日后仍安危無恙，注射即可中止；⑥醫(yī)務人員的皮膚破損處為狂犬病病人沾污者等。表11-8示狂犬病預防接種的適應證。目前世界各地使用的狂犬疫苗見表11-9。中國廣泛使用田鼠腎細胞疫苗，1979年起，由武漢生物制品所通過鑒定，投產(chǎn)。輕度咬傷者于第0、7、14天各肌注2ml，重度咬傷及頭、面、頸部咬傷于第0、3、7、14及30天各肌注2ml。該疫苗的效果，各方報告不一致，有的認為其效果僅及人二倍體疫苗的1/6，因此，需尋找新一代疫苗。免疫血清有抗狂犬病馬血清與人體抗狂犬病球蛋白兩種。中國目前生產(chǎn)的是前者，每支10ml，含1,000IU；成人劑量為20ml；兒童為40IU/kg。需皮試陰性后方可應用，以一半劑量作局部傷口處注射，另一半劑量肌注。人抗狂犬病球蛋白的一次注射量為20IU/kg。免疫血清可干擾宿主的主動免疫而影響抗體生成，因此必須在接種結(jié)束后10、20和90日再給予激發(fā)量疫苗，以觸發(fā)回憶反應而產(chǎn)生較大量的相應抗體。

狂犬疫苗接種要點

1、狂犬病一旦發(fā)病，死亡率幾乎是100%，狂犬疫苗接種是目前人類對抗狂犬病的唯一有效方法。

2、狂犬疫苗接種時機很重要，暴露后（咬傷、抓傷）應盡早接種，在第一時間防止病毒在人體內(nèi)復制。

3、無論犬貓是否接種過疫苗，其自身都有可能帶毒（需考慮動物免疫失敗或潛伏期）。

4、未發(fā)病的犬貓，并不代表其不具備傳染性（野犬中就有一部分攜帶狂犬病毒，成為天然的保毒宿主，卻不發(fā)病）。媒體上有很多被看似“健康的”犬只咬傷，因存在僥幸心理，未接種疫苗而患狂犬病的案列。

其他

按需要給予破傷風抗毒素或類毒素，以及適宜的抗菌藥物。預防接種后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)反應者可給予腎上腺皮質(zhì)激素。干擾素及干擾素誘導劑對動物實驗感染有保護作用，用于人的預防是否有效，有待進一步臨床實踐。

狂犬病對人的危害很大，人一但被狂犬病病犬咬傷，應盡快注射疫苗，一但出現(xiàn)狂犬病癥狀，死亡率近乎100%）所以動物主人一定要按免疫程序定期給其他動物注射狂犬病疫苗，防止被犬咬傷。對于家養(yǎng)的大型犬一定要圈養(yǎng)、拴養(yǎng)，防止散養(yǎng)咬傷他人，人一但被不明的犬咬傷后應立即到防疫部門進行緊急免疫。

急救介紹

狂犬病是被感染了狂犬病病毒的動物咬傷引起的。得了這種病的人，常常表現(xiàn)高度興奮和激動，恐水怕水，對聲、光、風、痛等刺激呈敏感狀態(tài)，稍受刺激便會發(fā)生咽喉部肌肉痙攣，病人由于唾液分泌量增多可流涎，大汗淋漓，最后可發(fā)生進行性的肢體癱瘓而死于呼吸和循環(huán)衰竭。

急救措施

1.被疑似感染動物咬傷后，應立即沖洗傷口。關(guān)鍵是洗的方法。因為傷口像瓣膜一樣多半是閉合著，所以必須掰開傷口進行沖洗。用自來水對著傷口沖洗雖然有點痛，但也要忍痛仔細地沖洗干凈，這樣才能防止感染。沖洗之后要用干凈的紗布把傷口蓋上，速去醫(yī)院診治。

2.被疑似感染動物咬傷后，即使是再小的傷口，也有感染狂犬病的可能，同時可感染破傷風，傷口易化膿。患者應向醫(yī)生要求注射狂犬病疫苗和破傷風抗毒素預防針。