肺結(jié)核，也常被稱為“肺癆”，是由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的傳染性呼吸系統(tǒng)病癥。該病主要在肺組織、氣管、支氣管和胸膜部位形成病灶。肺結(jié)核是全球十大死亡原因之一，患者死亡率高，世界衛(wèi)生組織報告17億人為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，而肺結(jié)核患者主要集中在30個負擔(dān)最重的國家，占全世界的87%。此病易感人群包括免疫力較低的老年人、HIV感染者、糖尿病患者、塵肺患者、免疫抑制劑使用者等。

肺結(jié)核常見癥狀包括持續(xù)的咳嗽、咳痰、咯血、午后低熱、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)等。然而，感染者并不一定會患病，大部分感染者在免疫系統(tǒng)消滅大部分結(jié)核分枝桿菌后，少量細菌會進入肺部休眠。結(jié)核病的主要傳播方式是空氣中飛沫傳播，吸入帶有結(jié)核分枝桿菌的飛沫會引發(fā)感染。

針對肺結(jié)核的治療方法以藥物治療為主，通?；颊呓?jīng)適當藥物治療至少兩周后，大多數(shù)可以不再存在傳染性。然而，由于肺結(jié)核病的傳染性，患者應(yīng)定期進行結(jié)核病檢查以防止病情惡化。預(yù)防肺結(jié)核的方法主要包括維護良好的居住環(huán)境、改善衛(wèi)生條件、適度飲酒、防止藥物濫用等。

肺結(jié)核的發(fā)病率和死亡率在逐年下降，據(jù)中國國家肺結(jié)核報告數(shù)據(jù)顯示，肺結(jié)核發(fā)病率已由2015年的63.4/10萬降低到2019年的55.6/10萬。對于在醫(yī)療領(lǐng)域工作的醫(yī)生、護士、社會工作者或醫(yī)療保健提供者，需要做好防范措施，降低肺結(jié)核的風(fēng)險。

疾病類型

結(jié)核?。òǚ谓Y(jié)核）分類法對其診斷、治療和預(yù)防至關(guān)重要。目前，中國施行《結(jié)核病分類（WS 196—2017）》標準，其分為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、活動性結(jié)核病和非活動性結(jié)核病。

肺結(jié)核可分為以下三大類。

結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者

機體內(nèi)（肺組織、氣管、支氣管和胸膜）感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動結(jié)核的證據(jù)。

活動性肺結(jié)核

具有肺結(jié)核相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動性結(jié)核的證據(jù)。

按病變部位、疾病進展等情況分類

原發(fā)性肺結(jié)核；

血行播散性肺結(jié)核；

繼發(fā)性肺結(jié)核；

氣管、支氣管結(jié)核；

結(jié)核性胸膜炎。

按耐藥狀況分類

非耐藥肺結(jié)核；

耐藥肺結(jié)核。

其中耐藥肺結(jié)核又可分為：

單耐藥肺結(jié)核；

多耐藥肺結(jié)核；

耐多藥肺結(jié)核；

廣泛耐藥肺結(jié)核；

利福平耐藥肺結(jié)核。

按治療史分類

初治肺結(jié)核；

復(fù)治肺結(jié)核。

按病原學(xué)檢查結(jié)果分類

涂片陽性肺結(jié)核；

涂片陰性肺結(jié)核；

培養(yǎng)陽性肺結(jié)核；

培養(yǎng)陰性肺結(jié)核；

分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核；

未痰檢肺結(jié)核。

非活動性肺結(jié)核

無活動性肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項或多項表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動性肺結(jié)核：

鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）；

索條狀病灶（邊緣清晰）；

硬結(jié)性病灶；

凈化空洞；

胸膜增厚、粘連或伴鈣化。

傳播途徑

肺結(jié)核的主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫傳播。

當肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏、大笑、談話和唱歌時，可把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴從呼吸道播散至空氣中，并可停留數(shù)小時，若被他人吸入則可引起感染。

其他途徑，如飲用帶菌牛奶經(jīng)消化道感染、患病孕婦經(jīng)胎盤引起母嬰間傳播、經(jīng)皮膚傷口感染和上呼吸道直接接種傳播等，現(xiàn)均罕見。

病因

結(jié)核分枝桿菌感染肺部可引起肺結(jié)核，但感染結(jié)核分枝桿菌者并非一定會傳染給他人。

肺結(jié)核的主要傳染源為痰中帶菌的肺結(jié)核患者，因此，結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、非活動性肺結(jié)核患者一般不具傳染性，而活動性肺結(jié)核患者通常有很強的傳染性。

此外，免疫功能低下、濫用藥物和酒精等因素可增加罹患肺結(jié)核的風(fēng)險。

發(fā)病原因

人體感染結(jié)核分枝桿菌是肺結(jié)核發(fā)生的主要病因。健康人吸入帶有結(jié)核分枝桿菌的飛沫即可能發(fā)生感染，并可能進一步發(fā)展為肺結(jié)核病，而感染或發(fā)病與否還取決于人體免疫力、結(jié)核分枝桿菌數(shù)量和毒力等因素。

一般來講，大多數(shù)人感染結(jié)核分枝桿菌后，免疫系統(tǒng)可將大部分結(jié)核分枝桿菌消滅，但仍有少量結(jié)核分枝桿菌未被消滅而長期處于休眠期，此時感染者不發(fā)病，處于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染狀態(tài)。

少數(shù)人（包括肺結(jié)核易感者）感染結(jié)核分枝桿菌后，由于免疫系統(tǒng)不能有效清除或抑制細菌，細菌在體內(nèi)大量增殖引起炎癥等病變，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等臨床癥狀，病情則會進展為活動性肺結(jié)核。

肺結(jié)核一般具有傳染性（結(jié)核性胸膜炎除外），肺結(jié)核患者（痰直接涂片陽性者）是肺結(jié)核在人群中傳播的主要傳染源。

需注意的是，感染結(jié)核分枝桿菌者并非一定會傳染給他人。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者一般不具傳染性，但在機體免疫功能降低時可進展為活動性肺結(jié)核，從而變得有傳染性。

活動性肺結(jié)核患者通常有很強的傳染性，但經(jīng)適當藥物治療至少兩周，大多數(shù)可變得不再有傳染性。

誘發(fā)因素

與肺結(jié)核相關(guān)的已知危險因素包括：

年齡：老年人、嬰兒患肺結(jié)核風(fēng)險增加。

免疫系統(tǒng)較弱：如艾滋病感染、化療和糖尿病患者。

與結(jié)核桿菌感染者密切接觸。

營養(yǎng)狀況不佳。

居住環(huán)境擁擠。

衛(wèi)生條件差。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作：醫(yī)生、護士、社會工作者或醫(yī)療保健提供者均為肺結(jié)核高風(fēng)險。

濫用藥物和酒精。

前往未經(jīng)治肺結(jié)核很常見的地理區(qū)域，如拉丁美洲、非洲、亞洲、歐洲部分地區(qū)等。

慢性肺疾病。

吸煙。

使用某些抑制免疫系統(tǒng)的藥物，如激素和英夫利昔單抗。

癥狀

肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同：

結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者沒有肺結(jié)核臨床表現(xiàn)。

非活動性肺結(jié)核也無明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。

活動性肺結(jié)核通常會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、胸痛、疲乏等癥狀。

早期癥狀

無法確切的說肺結(jié)核的早期癥狀是什么，部分患者可沒有任何的臨床表現(xiàn)。值得注意的是，咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀，發(fā)熱為最常見的全身癥狀。日常生活中如有上述不適，可積極就醫(yī)咨詢，以便于早期明確診斷，排查自身疾病。

典型癥狀

咳嗽、咳痰≥2周、痰中帶血或咯血等為肺結(jié)核可疑癥狀。

結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者

沒有任何肺結(jié)核臨床癥狀，也沒有傳染性。在全球感染結(jié)核分枝桿菌的25億人中，大多數(shù)為潛伏感染者。但結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者有可能發(fā)展為活動性肺結(jié)核，其終生患結(jié)核病的風(fēng)險高達15％。

非活動性肺結(jié)核

患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。

活動性肺結(jié)核

肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢。隨著病變進展，患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等癥狀，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。

病變發(fā)生在胸膜者，可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。

發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時間較長，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難。

兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀。

肺結(jié)核患者還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。

伴隨癥狀

少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：

結(jié)節(jié)性紅斑；

皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等。

當合并有肺外結(jié)核病時，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀，如：

骨關(guān)節(jié)結(jié)核的畸形和功能障礙；

神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的頭痛和腦膜刺激征；

消化系統(tǒng)結(jié)核的交替性腹瀉和局部壓痛；

泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的無痛性血尿和不孕癥等。

就醫(yī)

若出現(xiàn)發(fā)熱、不明原因的體重減輕、盜汗或持續(xù)咳嗽超過2周等癥狀時應(yīng)就醫(yī)。這些通常是結(jié)核病的征兆，但也可能是其他疾病所致，因此就診時應(yīng)詳細向醫(yī)生說明癥狀及肺結(jié)核接觸史，明確癥狀的發(fā)展過程對肺結(jié)核診斷有參考意義。醫(yī)生會結(jié)合病史及檢查結(jié)果來確診患者是否罹患肺結(jié)核。

肺結(jié)核診斷原則以病原學(xué)（包括細菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進行綜合分析做出診斷。以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液病原學(xué)檢查。

對于結(jié)核病風(fēng)險增加者，包括HIV感染/艾滋病、使用靜脈注射藥物、與結(jié)核病患者接觸、在結(jié)核病常見的地區(qū)生活或工作的人群，應(yīng)進行潛伏性結(jié)核感染篩查。

診斷流程

可疑癥狀患者的篩選：約86%活動性肺結(jié)核患者和95%痰涂片陽性肺結(jié)核患者有可疑癥狀。主要可疑癥狀為咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上和咯血，其次是午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。上述情況應(yīng)考慮肺結(jié)核可能，要進行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。

是否為肺結(jié)核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他。如一時難以確定，可經(jīng)2周左右觀察后復(fù)查，大部分炎癥病變會有所變化，肺結(jié)核則變化不大。

有無活動性：若診斷為肺結(jié)核，應(yīng)進一步明確有無活動性，因為結(jié)核活動性病變必須給予治療。活動性病變在胸片上通常表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解或空洞，或出現(xiàn)播散病灶。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀，為非活動性肺結(jié)核。

是否排菌：確定活動性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。

是否耐藥：通過藥物敏感性試驗確定是否耐藥。

明確初、復(fù)治：病史詢問明確初、復(fù)治患者，兩者治療方案迥然不同。

診斷依據(jù)

流行病學(xué)史（有肺結(jié)核接觸史）；

臨床表現(xiàn)；

胸部影像學(xué)檢查；

實驗室檢查；

支氣管鏡檢查。

就診科室

懷疑患肺結(jié)核，應(yīng)及時到當?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

相關(guān)檢查

胸部影像學(xué)檢查

胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法，可發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度等；判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞等。

CT能提高分辨率，對病變細微特征進行評價，減少重疊影像，具易發(fā)現(xiàn)隱匿的胸部和氣管、支氣管內(nèi)病變等優(yōu)勢，常用于肺結(jié)核診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診斷，也可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入治療等。

原發(fā)性肺結(jié)核

主要影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。兒童原發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核。

血行播散性肺結(jié)核

急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。

兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。

繼發(fā)性肺結(jié)核

胸部影像表現(xiàn)多樣。

輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞。

重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等。

反復(fù)遷延進展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴張，或伴有多發(fā)鈣化等；鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連；其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。

氣管及支氣管結(jié)核

主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶?、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶等。

結(jié)核性胸膜炎

分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。

干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應(yīng)，通常無明顯的影像表現(xiàn)。

滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液。吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。

實驗室檢查

包括細菌學(xué)、分子生物學(xué)、結(jié)核病病理學(xué)以及免疫學(xué)檢查。

細菌學(xué)檢查

標本為痰、體液（血液、胸腔積液等）、膿液、灌洗液等。痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法，也是制定化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。

結(jié)核分枝桿菌感染的檢查結(jié)果為：

涂片顯微鏡檢查陽性；

分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。

分子生物學(xué)檢查

結(jié)核分枝桿菌核酸檢測為陽性，表明結(jié)核分枝桿菌感染。

病理學(xué)檢查

包括穿刺物涂片檢查、活組織病理學(xué)診斷。

免疫學(xué)檢查

結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果提示中度陽性或強陽性、γ-干擾素釋放試驗陽性、結(jié)核分枝桿菌抗體陽性，也可幫助判斷是否結(jié)核分枝桿菌感染。

支氣管鏡檢查

支氣管鏡可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢。

支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄。

鑒別診斷

肺結(jié)核需與肺炎、肺癌等疾病鑒別診斷。

肺炎

主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。

各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急，伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯，血白細胞和中性粒細胞增高。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1～2周左右陰影有明顯吸收。

慢性阻塞性肺疾病

多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

支氣管擴張

該病表現(xiàn)為慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。

肺癌

患者多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線或CT表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可形成偏心厚壁空洞。

多次痰脫落細胞和結(jié)核分枝桿菌檢查及病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。

肺膿腫

患者多有高熱，咳大量膿臭痰。胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。

縱隔和肺門疾病

原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。

胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔；淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多。結(jié)核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。

皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。

其他疾病

各型肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。

傷寒發(fā)熱常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，通過血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達試驗可確診。

敗血癥起病急，發(fā)熱特點為寒戰(zhàn)、弛張熱型，常有近期感染史，經(jīng)血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

白血病有發(fā)熱、肝脾大、明顯出血傾向，進行骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助于診斷。

治療

藥物治療是結(jié)核病治療的基石，相比其他類型細菌感染，肺結(jié)核治療可能需更長的時間。

對于活動性肺結(jié)核，須服用抗結(jié)核藥物至少6～9個月。具體藥物和治療時間取決于患者年齡、整體健康狀況和耐藥情況等。

化療

化學(xué)治療是肺結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療手段，其目標不僅是殺菌和防止耐藥性的產(chǎn)生，還包括最終滅菌、防止和杜絕復(fù)發(fā)。

肺結(jié)核化學(xué)治療原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，常用藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。此外，治療過程中應(yīng)實施全程督導(dǎo)化學(xué)治療（DOTS）管理策略。

DOTS是指肺結(jié)核患者在治療過程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的家庭督導(dǎo)員的直接監(jiān)督下進行，因故未用藥時必須采取補救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。DOTS可提高治療依從性和治愈率，并減少多耐藥病例的發(fā)生。

初治活動性肺結(jié)核（含涂陽和涂陰）治療方案

整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。

每日用藥方案

強化期為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月；

鞏固期為異煙肼、利福平，頓服，4個月。

簡寫為：2HRZE/4HR。

間歇用藥方案

強化期為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月；

鞏固期為異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。

簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3。

復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案

復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者強烈推薦進行藥物敏感性試驗，敏感者按下列方案治療，耐藥者采用耐藥方案治療。

復(fù)治涂陽敏感用藥方案

強化期為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個月；

鞏固期為異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6～10個月。

簡寫為：2HRZSE/6~10HRE。

間歇用藥方案

強化期為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月；

鞏固期為異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。

簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3。

注意事項

在給予上述間歇用藥方案時，必須采用DOTS管理，保證患者不間斷地規(guī)律用藥，以提高治療依從性和治愈率，并減少多耐藥情況的發(fā)生。

耐多藥肺結(jié)核治療

WHO推薦盡可能采用新一代的氟喹諾酮類藥物；

不使用交叉耐藥的藥物，治療方案至少含4種二線的敏感藥物；

至少包括吡嗪酰胺、弗喹諾酮類、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫異煙肼和PAS或環(huán)絲氨酸；

藥物劑量依體重決定；

加強期應(yīng)為9～12個月，總治療期為20個月或更長，以治療效果決定。

監(jiān)測治療效果最好以痰培養(yǎng)為準。

預(yù)防耐藥結(jié)核發(fā)生的最佳策略是加強實施DOTS策略，使初治涂陽患者在良好管理下達到高治愈率。另一方面，還應(yīng)加強對耐多藥結(jié)核病的及時發(fā)現(xiàn)，并給予合理治療，以阻止其傳播。

手術(shù)治療

肺結(jié)核手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是：

經(jīng)合理化學(xué)治療后無效；

多重耐藥的厚壁空洞；

大塊干酪灶；

結(jié)核性膿胸；

支氣管胸膜瘺；

大咯血保守治療無效者。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

其他治療

對癥治療

肺結(jié)核的一般癥狀在合理化療下很快消失，無需特殊處理。

咯血是肺結(jié)核常見癥狀，一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等止血。

大咯血可用垂體后葉素，需注意高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。

對支氣管動脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動脈栓塞法。

糖皮質(zhì)激素治療

僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。

使用劑量依病情而定，一般用潑尼松口服每日20mg，頓服，1～2周，以后每周遞減5mg，用藥時間為4～8周。

預(yù)后

肺結(jié)核患者遵循醫(yī)囑、合理規(guī)范用藥治療后，一般預(yù)后良好，大多數(shù)可治愈。癥狀通常在治療2～3周后開始消退。

若未經(jīng)合理治療，感染可能會惡化，并從肺部擴散到其他身體部位，并演變成播散性疾病，甚至危及生命。

并發(fā)癥

如果不及早治療，可導(dǎo)致永久性肺損傷；

感染可能傳播到其他臟器，如腸、肝、卵巢和子宮；

抗結(jié)核病藥物可能帶來不良反應(yīng)，如肝功能異常、視力變化、橙色或棕色淚液或尿液、皮疹、末梢神經(jīng)麻木、痛風(fēng)發(fā)作等。

預(yù)防

控制傳染源

及時發(fā)現(xiàn)并治療。

切斷傳播途徑

注意開窗通風(fēng)，注意消毒。

保護易感人群

接種卡介苗，注意鍛煉身體，提高自身抵抗力。

歷史

結(jié)核病又稱為癆病，世界有記載的歷史可以追溯到六千年前的意大利和埃及。中國1973年湖南長沙馬王堆一號墓出土的2100年前的女尸發(fā)現(xiàn)肺上部及左肺門有結(jié)核鈣化灶，說明生前是一個肺結(jié)核病患者，這是中國有證可查最早的肺結(jié)核患者。《金匱要略》論虛勞就有“馬刀夾癭者，皆為勞使然”的描述，即屬于現(xiàn)代所說淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核之類病癥，可見早在一千五百年前已指出肺結(jié)核與周圍淋巴結(jié)核的關(guān)系，淋巴結(jié)結(jié)核是肺結(jié)核常見的合并癥。漢至唐代認為該病具有傳染性，隋唐肺癆流行猖獗。晉代葛洪在《肘后備急方》中已初步認識到結(jié)核病是一種家族性傳播的慢性傳染病。元代葛可久所著第一部治療肺癆的專書《十藥神書》，記載十首治療虛勞吐血要方，為肺癆的系統(tǒng)化用藥奠定了基礎(chǔ)。明清時期醫(yī)家意識到肺癆的治療與患者的營養(yǎng)條件關(guān)系密切，故《痰火點雪》中詳述了各種適合肺癆患者食用藥膳食材，如獺肝、鰻鱺魚、鱉肉、豬肚、豬肝、羊肉等，也和人們當今提出“肺結(jié)核患者飲食要補充優(yōu)質(zhì)蛋白”思路吻合。

實際上結(jié)核桿菌已經(jīng)在地球存活了近千年，即使人類已經(jīng)研發(fā)了多種抗生素，依然沒有滅絕它們，可見其生命力的頑強。從17到20世紀，被稱為“白色瘟疫”的肺結(jié)核曾經(jīng)是西方國家的主要“殺手”之一。中國也有“十癆九死”之說。它曾擊垮很多名人，有寫過“冬天來了，春天還會遠嗎？”的浪漫詩人雪萊、有譽為“浪漫主義鋼琴詩人”的肖邦、也有“橫眉冷對千夫指”的作家魯迅，還有被稱為“人間四月天”的才女林徽因。結(jié)核病在歷史上是患病率及死亡率極高的疾病之一。直到20世紀30年代，對結(jié)核病的治療也只是休息、呼吸新鮮空氣、增強營養(yǎng)等間接療法，療效不足25％。通常肺結(jié)核患者面色蒼白、身形消瘦，正好符合當時大眾的審美。而午后出現(xiàn)的潮紅又為肺結(jié)核患者蒼白的臉上增添了紅暈，看起來異常優(yōu)美。因此，那時得肺結(jié)核曾經(jīng)被認為是“時髦”和“美麗”。所以很多文學(xué)作品里都有肺結(jié)核的身影，《茶花女》里的瑪格麗特，小說中結(jié)核病又給瑪格麗特增添了一份光彩和神秘氣息；《簡愛》女主人公簡在孤兒院好朋友海倫這個善良的女孩最終因身患肺結(jié)核去世。

1882年3月24日德國著名微生物學(xué)家羅伯特·科赫宣布發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌。1965年，法國學(xué)者Sylvius根據(jù)解剖了死于所謂“消耗病”或“癆病”人的尸體，發(fā)現(xiàn)肺臟及其它器官有顆粒狀的病變，根據(jù)其形態(tài)特征稱之為“結(jié)核”（Tuberculosis consumption tuber塊莖，結(jié)節(jié)）。自此，結(jié)核的名稱被延用至今。結(jié)核桿菌可以通過呼吸道、消化道、皮膚等途徑侵入人類身體，其中以肺結(jié)核最常見，多通過飛沫傳播。結(jié)核桿菌侵入體內(nèi)后，如果抵抗力足夠強大，可以終身不發(fā)病，但一旦免疫力下降，潛伏在體內(nèi)的結(jié)核桿菌就要發(fā)病了，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，有些會出現(xiàn)咯血、胸痛，甚至呼吸困難。一般痰液中查到結(jié)核桿菌就可以確診，但活動性肺結(jié)核的痰檢陽性率僅為30-50%，所以經(jīng)常需要胸片、胸部CT等影像學(xué)協(xié)助。而肺結(jié)核的影像學(xué)常常缺乏典型征象，很多醫(yī)生喜歡把結(jié)核桿菌稱作“善變的妖魔”，就是因為它可以模仿各類病變，比如普通肺炎、真菌感染、腫瘤性病變等，極其狡猾。

到了20世紀40年代，一系列抗結(jié)核藥的相繼問世，如1944年的鏈霉素、1949年的氨柳酸（PAS）、1952年的異煙肼、1965年的利福平等開辟了結(jié)核病化療的新紀元，療效提高到90％。20世紀90年代后，世界衛(wèi)生組織在全球推廣直接面視下的督導(dǎo)化療（DOTs）使得結(jié)核病患者在6-8個月的治療期間接受規(guī)范的治療管理，進一步提高了結(jié)核病治愈率。曾經(jīng)“談癆色變”的肺結(jié)核治療從“山重水復(fù)疑無路”做到了“柳暗花明又一村”的跨越。而中國的結(jié)核病診斷率和治愈率也在明顯提高，死亡率逐年下降。

國內(nèi)現(xiàn)狀

根據(jù)衛(wèi)健委發(fā)布的《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計，2022年中國肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)為560847例，死亡人數(shù)為2205人。結(jié)核病報告發(fā)病總數(shù)和報告死亡數(shù)均為全國甲乙類傳染病報告前五。

相關(guān)條例

《結(jié)核病防治管理辦法》。